발치의 보험청구 _약재와 재료대 산정

2021.09.24 16:37:40 제936호

지난 호에서 알아본 난이도에 따른 발치의 보험청구에 이어, 이번 호에서는 발치와 관련된 약재와 재료대 산정 기준에 대해 알아보고자 한다.

 

발치와 관련해 받았던 질문 중에 발치 후 발치와에 적용 가능한 약재나 재료에 대한 질문이 많았던 것 같다. 임상적으로 발치 후 심한 출혈이 지속되거나, 상악동 누공이 생기거나, 출혈 관련 전신질환(혈액질환, 투석환자, 약물치료환자, 간 질환자 등)이 있는 경우 조직유도재생재(매식제)나 지혈제를 발치와에 사용하게 된다. 건강보험에서 조직유도재생재는 재료로, 지혈제는 약제로 분류된다.

 

 

이러한 조직유도재생재와 지혈제는 워낙 많은 종류의 제품이 판매되고, 급여 등재 여부도 수시로 변동이 있을 수 있다. 따라서 약재와 재료의 차이점과 적응증에 따른 급여적용 방법을 잘 알아두며 정확한 청구에 도움이 될 것 같다.

 

이러한 약재와 재료는 급여와 비급여로 분류가 된다. 그리고 각각의 조합에 따라 급여약제 급여재료 비급여약제, 비급여재료로 분류가 가능하다.

 

우선 약제로 분류되는 지혈제의 경우는 성분에 따라 Gelatin 성분의 Hemospon짋, Cutanplast짋, Spongostan짋 등과 Oxidized Regenerated Cellulose 성분의 Surgicel짋 등이 있다. 이러한 의약품에 해당하는 지혈제들은 급여 적용할 수 있는 약품이 정해져 있다. 각 제품의 급여여부와 약재수가는 약학정보원(http://www.health.kr)에서 해당 내용을 확인할 수 있다.

 

급여적용이 가능한 Hemospon짋의 경우는 고시된 보험수가로 수납을 하게 되고, 비급여 약제인 Spongostan짋의 경우는 각 치과별로 책정된 비급여 수가로 수납을 하면 된다.

 

Cutanplast짋와 같이 규격에 따라 급여와 비급여로 기준이 다른 경우는 사용하는 규격의 약제 코드의 확인 후 급여 가능 여부에 주의해야 한다. 치과에서 주로 사용되는 Cutanplast짋(10×10×10㎜)의 경우는 비급여 코드가 부여되어 있다.

 

이상의 제품들은 치료재료가 아닌 전문 의약품이기 때문에 재료 구입 신고를 하지 않아도 된다.

 

 

다음으로 발치와에 적용 가능한 재료로 Collagen 성분의 치주조직재생유도재가 있다. 마개(PLUG) 형태로 된 Collaplug, Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug 등이 여기에 해당된다. 이 중에서도 급여로 등재돼 있는 Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug와 같은 재료는 보험청구가 가능하다.

 

주의할 점은 급여 적용 전 재료 구입 신고를 해야 한다는 점이다. 그리고 급여 적용 가능한 재료의 경우 실 구매가로 청구하는 것이 원칙이며, 상한가가 정해져 있어 실제 구매가가 상한가보다 높은 경우는 실구매가가 아닌 상한가로 청구하여야 한다.

 

급여가능한 치주조직재생유도재의 경우 선별급여제도에 따라 상황별로 본인부담률이 달리 적용해야 한다. 선별급여제도는 보장성 강화를 위한 비급여의 급여화 정책으로, 의학적 필요성은 낮지만 환자부담율이 높은 고가의료, 임상 근거가 부족하여 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료 효과 개선보다는 의료진 및 환자 편의 증진을 목적으로 하는 의료 등에 대해 본인부담률을 높여 급여하는 제도다.

 

따라서 위에 설명한 급여가능한 치주조직재생유도재는 급여 인정기준 이외에는 본인부담률을 80%로 적용해야 한다는 아래의 고시를 기억해두어야겠다.

 

 

2017년 9월의 변경전 고시에서는 Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug의 3가지 상품을 명시하였으나 현재는 Regenomer Plug와 같은 제품이 추가로 급여등재되어 각각의 제품명을 대신해 ‘이종골 콜라겐류’라는 문구로 개정됐다.

 

 

위의 청구예시에서 위의 고시에 따라 총진료비는 같지만, 본인부담금이 달라지는 것을 확인할 수 있다.

 

위의 급여재료 외에 Collaplug와 같은 Collagen 성분의 조직유도재생재는 비급여 재료이기 때문에 비급여 수납이 가능하다. 비급여에 해당하는 재료는 비급여 약제와 마찬가지로 재료 구입 신고를 하지 않아도 된다. 하지만, 거래명세서는 보관해두는 것이 좋겠다.

 

비급여 약제와 재료의 수가는 각 치과에서 자율적으로 책정할 수 있다. 하지만 비급여로 수납하기 위해서는 비급여 고지 대상이 기재된 책자나 인쇄물에 이러한 비급여재료에 대한 수가가 명시되어 있어야 한다. 아울러 인터넷 홈페이지를 운영하는 기관은 홈페이지에도 이러한 비급여 수가 내용이 게재돼 있어야 한다.

 

그리고 작년 9월에 신설된 의료법 시행규칙에 따라 의료기관 개설자는 비급여 항목을 환자 또는 환자의 보호자에게 진료 전 해당 항목과 그 가격을 직접 설명해야 한다. 다만, 수술, 수혈, 전신마취 등이 지체되면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우에는 예외라는 단서가 있어, 발치 후 심하게 출혈이 되어 응급상황이 우려되는 경우는 이러한 비급여 지혈제의 사용에 대해 진료 전 설명이 되지 않았더라도 사용이 가능할 것으로 생각된다.

 

이러한 ‘비급여 진료비용의 고지’와 ‘비급여 진료 전 설명’의 의무는 최근 정부의 비급여 관리 강화 정책으로 인한 규제임은 분명하다. 하지만 환자의 자율성을 최대한 존중하면서 환자와 함께 치료 방향을 결정하기 위해서 필요한 과정이기도 하다.

 

마지막으로 지혈제나 조직유도재생재의 사용에 있어 절대 하지 말아야 할 두 가지를 당부 하고 싶다.

 

첫 번째는 바로 ‘임의비급여’다. 급여가 가능한 약재나 재료를 사용한 경우는 절대 비급여로 수납하지 않아야 한다. 간혹 치과에서 Hemospon이나 Teruplug와 같은 급여항목의 약제나 재료를 사용하고 비급여로 수납하는 경우가 있는데, 이는 임의비급여에 해당해 문제가 생길 수 있으니 주의해야겠다.

 

두 번째는 ‘일률적 사용’이다. 발치 후 지혈이나 조직의 재생 효과에 대해서는 다양한 의견이 있을 수 있다. 하지만 발치의 다양한 난이도를 고려해 본다면 모든 발치술에 매번 지혈을 위해 추가적으로 약재나 재료를 사용할 필요는 없다고 생각된다.

 

기자
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