충전치료와 관련된 보험청구

2021.10.01 10:45:47 제937호

 

이번 호에서는 보존치료, 그중에서도 충전치료와 관련된 보험청구 항목에 대해 알아보고자 한다. 치과건강보험에서 충전치료 항목은 사용하는 재료에 따라 3가지로 분류돼 있고, 재료별로 산정 기준이 조금씩 다르기 때문에 사용하는 재료별 산정 기준을 잘 알고 있어야 한다. 특히 2019년부터 급여 적용이 된 12세 이하에 광중합형레진의 경우는 기존의 충전 재료들과 달리 적용해야 하는 기준들이 많아 주의할 필요가 있다.

 

 

가. 아말감 충전 Amalgam Filling

아말감 충전의 경우는 와동의 면수(1, 2, 3, 4면 이상)에 따라 산정하게 된다. 2020년부터는 분말·정제형 치과용 아말감이 급여 목록에서 삭제되어 캡슐형만 사용이 가능하다. 만약 목록에서 삭제된 아말감 재료를 청구할 경우는 아래에서 보듯이 심평원 전산에서 조정되니 반드시 등록된 캡슐형 아말감을 사용해야 한다. 

 

 

그리고 아말감의 경우는 경화시간을 고려하여 충전 당일에는 수복물 연마 청구가 안된다는 점도 기억해야겠다.

 

나. 복합레진 충전 Composite Resin Filling(글래스아이오노머시멘트 충전 포함)

치과건강보험에서 ‘복합레진’ 항목은 글래스아이오노머를 포함한 의미로 사용된다. 물론 광중합형이 아닌 ‘자가중합형’의 경우에 해당하는 항목이다. 요즘은 거의 사용빈도가 없지만, 만약 자가중합형 복합레진을 사용한 경우는 글래스아이오노머시멘트와 같은 기준으로 적용하면 된다.

 

광중합형 글래스아이오노머시멘트 충전 관련 행위는 비급여행위로 요양급여비용 청구가 불가능하다. 따라서, 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중 청구하는 실수가 생기지 않도록 주의해야 한다.

 

아울러 글래스아이오노머의 재료대 청구도 정확히 하고 있는지 확인해 볼 필요가 있다. 파우더와 리퀴드를 혼합해 사용하는 경우는 32회 사용기준으로, 캡슐로 사용하는 경우는 캡슐 단위로 청구하도록 돼있다. 한 치아에 많은 양, 또는 여러 개의 캡슐을 사용하여도 1회 내지는 1캡슐만 청구가 가능하다. 반대로 1회 혼합분이나 1캡슐로 2~3개의 치아를 충전할 수 있는 경우도 있는데, 이럴 때는 반드시 사용한 실제 사용량만 청구해야 한다. 간혹 청구프로그램에서 자동으로 치아당 재료대가 입력되는 경우가 있는데, 등록한 재료의 수량보다 청구 수량이 너무 많으면 추후 문제가 될 수 있으니 주의해야겠다.

 

MiracleMix나 Ketac-Silver와 같은 금속강화형 시멘트는 임상적으로 글래스아이오노머시멘트의 한 종류로 볼 수 있지만, 치과건강보험에서는 아말감과 같은 수가 적용을 받으며, 영구치의 즉일충전처치에서는 사용할 수 없으며 코어용이나 유치충전용으로 사용할 때만 청구가 가능하다는 것을 아래의 고시에서 확인할 수 있다.

 

 

다. 광중합형 복합레진 충전 Light Curint Composite Resin Restoration

광중합형 복합레진 충전의 경우 아말감과 글래스아이오노머의 충전과 마찬가지로 와동면수에 따라 산정하지만 ‘3면 이상’까지 인정된다는 점에서 차이가 있다. 그리고 보통처치, 치아진정처치, 치수복조, 즉일충전처치, 충전물연마, 러버댐장착, 와동형성, 교합조정술, 충전재료 비용을 별도 산정할 수 없다는 것도 기존의 충전과는 다른 점이라 할 수 있다.

 

지난 2020년 5월 광중합형 복합레진 급여기준에 대한 변경 고시가 나왔다.

 

 

위의 기준에 해당되지 않는 광중합형 복합레진 충전의 경우는 비급여 대상에 해당된다. 특히 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 급여 적용 대상이 아니라는 점에 주의해야 한다.

 

그리고 동일 치아에 2면 이상의 치아우식증이 있어 각각의 면에 대해 서로 다른 날에 광중합형 복합레진 충전을 시행한 경우라도 각 면수를 합산해 치료가 종료되는 시점에 충전을 1회만 청구해야 한다.

 

같은 날 동일 치아에 광중합형 복합레진 충전과 치아홈메우기를 시행한 경우는 광중합형 복합레진 100%와 치면열구전색술 50% 산정이 가능하다. 하지만 홈메우기 이외의 다른 재료충전을 동시에 시행된 경우는 광중합형 복합레진 충전만 인정된다. 단, 다른 재료의 동시 충전이 불가피한 사유를 명시한 의사소견서를 제출한다면 광중합형 복합레진 충전 100%와 타 충전 50%가 인정된다. 

 

이상으로 각 충전재료별로 주의할 점을 살펴보았다.

 

 

다음으로 충전과 함께 산정하는 ‘와동형성’과 ‘즉일충전처치’에 대해 알아보겠다.

 

아말감과 글래스아이오노머의 충전의 경우는 상황에 따라 ‘와동형성’이나 ‘즉일충전처치’ 중 한 가지를 함께 산정해야 한다.

 

위의 그림에서 ①에 해당하는 경우는 보통처치, 치아진정처치, 치수복조, 치수절단, 근관치료 등의 전처치행위가 있었던 치아에 충전을 하는 경우이다. 여기서의 와동형성은 추가로 우식병소를 제거하고 저항,유지 형태를 치아에 부여하는 행위로 면수에 따라 산정하게 된다.

 

그리고 위의 그림에서 ②에 해당하는 경우는 수복물 상실, 치질 상실, 우식증 등으로 당일 영구 충전물로 충전하는 경우이다. 여기서 즉일충전처치는 당일 충전 전에 우식치질을 제거하거나 와동을 형성하는 행위를 말하며 베이스나 이장재 도포 등의 행위를 포함한다. 즉일충전처치는 와동의 면수를 구별 없이 치아당으로 산정하게 된다.

 

하지만 아말감과 글래스아이오노머의 충전과 달리 광중합형 복합레진의 경우는 이러한 와동형성이나 즉일충전처치 행위가 모두 포함돼 있어, 다른 충전 술식과 달리 비용의 별도 산정이 불가능하다.

 

앞에서 언급한대로 광중합형 복합레진 충전과 다른 재료의 충전을 동시에 시행하고 소견서 제출을 통해 타 충전 50%를 산정하는 경우도, 광중합형 복합레진 충전 수가에 즉일충전처치나 와동형성 비용이 포함돼 있기 때문에 타 충전에 시행된 즉일충전처치나 와동형성은 별도로 인정되지 않는다.

 

이상 충전, 와동형성, 즉일충전처치에 대해 살펴보았다. 다음 호에는 재충전 산정기준과 기타 보존치료에 대해 알아보도록 하겠다.

 

 

기자
본 기사의 저작권은 치과신문에 있으니, 무단복제 혹은 도용을 금합니다

주소 : 서울특별시 성동구 광나루로 257(송정동) 치과의사회관 2층 / 등록번호 : 서울아53061 / 등록(발행)일자 : 2020년 5월 20일 발행인 : 김민겸 / 편집인 : 이재용 / 발행처 : 대한치과의사협회 서울지부 / 대표번호 : 02-498-9142 / Copyright © All rights reserved