2021년 1분기 의료계 전체 65세 이상 요양급여비용은 9조7,014억원으로 전년 동기대비 10.1% 증가한 것으로 확인됐다. 2021년 1분기 65세 이상 외래 다발생 질병 1위는 본태성(원발성) 고혈압이었고, 요양급여비용이 가장 높은 외래 질병은 ‘치아 및 지지구조의 기타 장애’로 집계됐다. ‘치아 및 지지구조의 기타 장애는 분류코드로는 ‘K08’에 해당하며, 실제 사용되는 K08 상병명은 아래의 표에서 확인할 수 있다.

이 중에서 상대적으로 진료비가 높은 임플란트와 틀니에 적용하는 ‘K08.1 사고, 추출 또는 국소성 치주병에 의한 치아상실’ 때문에 ‘치아 및 지지구조의 기타 장애’가 65세 이상에서 가장 높은 진료비를 차지하게 된 것으로 보인다. 다시 말해 65세 이상 외래진료 요양급여비 중 보험임플란트와 보험틀니가 약 3,700억원 정도로 가장 높은 항목이고, 이를 1인당 진료비로 환산하면 88만2,193원으로 다른 항목에 비해 월등히 높게 나타나고 있는 것이다.

지난 호까지 다룬 임플란트에 이어 이번 호부터 틀니의 보험청구 산정기준과 주의점에 대해 알아보기로 한다. 보험틀니는 보장성 확대 정책으로 2012년 레진상 완전틀니가 급여화된 이후로 2013년 부분틀니, 2015년 금속상 완전틀니까지 급여화 되었다. 적용연령 또한 2012년 75세 이상에서 2015년 70세 이상, 2016년 65세 이상으로 확대됐다. 그리고 급여화 시행 초 50%였던 건강보험대상자의 본인부담률은 2017년 11월부터 30%로 인하되어 현재에도 적용되고 있다.

먼저 65세 이상 보험틀니의 적용대상을 살펴보면, 부분틀니의 경우는 상악 또는 하악의 치아결손으로 잔존치아를 이용해 부분틀니 제작이 가능한 환자가 대상이고, 완전틀니의 경우는 상악 또는 하악의 완전무치악 환자의 경우 급여 적용이 가능하다. ‘완전무치악’이란, 윗잇몸 또는 아랫잇몸 위에 올라온 치아가 하나도 없는 상태를 말한다. 치조골 소실의 방지를 위해 의도적으로 발치하지 않은 매복된 잔존치근만 존재하거나 또는 나이, 전신질환 등의 사유로 매복치 발치가 어려운 경우 등은 임상적으로는 완전무치악이 아니나 급여적용 시에는 완전무치악으로 간주하고 완전틀니 보험청구가 가능하다. 마찬가지로 상부보철 없이 잇몸으로 덮힌 implant만 있고 이를 틀니와 연결하지 않는 경우(overdenture나 attachment PD 등이 아닌 경우)도 완전틀니 급여적용이 가능하다.

하지만 금속상 완전틀니와 부분틀니의 금속구조물에 Cr-Co가 아닌 gold, titanium 등의 금속을 이용한 경우와 Flexible denture, Telescopic crown이나 Attachment를 이용한 부분틀니, 임플란트 피개의치(Implant overdenture) 등은 급여대상에서 제외된다. 따라서 이러한 종류의 틀니는 절대로 급여로 적용해서는 안 된다. 특히 최근 임플란트 피개의치를 급여 적용하여 문제가 된 사례가 확인되고 있으니 각별히 주의해야겠다.

완전틀니는 5단계로, 부분틀니는 여기에 ‘금속구조물 시적’ 단계가 추가되어 6단계로 이뤄져 있으며, 등록한 후에 1단계부터 청구해야 한다. 하지만 틀니 등록일과 1단계 시행일이 반드시 같아야 할 필요는 없다.

일반적으로 보험틀니 환자는 진찰 및 검사 후 동의서 받고 등록 후 1단계를 청구하는데, 만약 틀니 상담을 위해 내원한 환자의 틀니 진행 여부가 불확실하다면 등록이나 1단계 청구는 하지 않는 편이 좋다. 등록과 1단계 청구 후 환자가 타 치과에서 틀니 치료를 진행하게 되면 등록 취소처리와 청구한 1단계의 환수 처리를 해야 하는 번거로움이 있고, 이 과정에서 환자와 불편한 상황이 생길 수 있기 때문이다.

이러한 경우는 ‘K08.1 사고, 발치 또는 국한성 치주질환에 의한 치아상실’ 상병으로 기본진찰료를 청구하면 된다. 그리고 당일 진찰료와 방사선검사는 보험 가능 질환 여부에 따라 급여 혹은 비급여로 환자에 수납하고, 이후 틀니 치료 진행이 결정되면 그때 동의서를 받고 등록 후 1단계 청구를 하면 된다.

단, 위에 설명한 두 청구가 동일 월이거나 간격이 짧은 경우에는 방사선검사가 삭감될 수 있다. 심지어는 틀니 진행 전 다른 치료를 위해서 촬영한 방사선검사도 틀니 단계와 동일 월인 경우는 삭감될 가능성이 높기 때문에 주의가 필요하다.

틀니 치료가 진행인 과정에서 각 단계는 순차적으로 청구해야 하고, 각 단계의 치료 중 하루에 여러 단계를 진행해도 각각 청구가 가능하다. 예를 들어, 진단 및 치료계획을 세운 당일에 최종 인상까지 채득했다면 1단계와 2단계 모두 각각 청구할 수 있다. 이 부분이 단계별 동시청구가 불가한 보험임플란트와 다른 점이라 할 수 있다. 그리고 각 단계 내의 진료내용은 환자 상태에 따라 생략하거나 추가하는 것은 가능하며, 각 단계 간의 날짜 간격은 제한이 없으므로 수개월 후 다음 단계를 진행해도 실제 시행한 대로 청구하면 문제가 되지 않는다.

여기서 한 가지 주의할 점은 등록한 틀니 종류에 해당하는 각 단계를 청구해야만 한다는 것이다. 위의 표에서 보듯이 레진상 완전틀니와 금속상 완전틀니, 그리고 부분틀니의 청구단계 중 동일한 명칭의 단계가 많이 있다. 하지만 같은 명칭이어도 수가코드는 다르기 때문에 레진상 완전틀니 등록 후 금속상 완전틀니의 단계를 청구하는 등의 실수를 하지 않도록 주의해야 한다.

기존 부분틀니를 제작한 환자가 지대치가 흔들리거나 잔존치아가 질환 및 사고 등의 사유로 발치 및 결손이 되어 무치악 상태가 된 경우에는 부분틀니 제작 기간과 관계없이 완전틀니 급여 적용이 가능하다. 하지만 반대로 완전틀니를 사용하던 환자가 임플란트 식립을 통해 부분무치악 상태가 되는 경우는 완전틀니 시술 후 7년이 경과해야만 부분틀니를 급여로 적용 가능하다. 물론 틀니 제작 후 7년 이내라도 환자의 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우는 1회에 한하여 추가급여가 가능하다. 하지만 일단 완전틀니 등록이 된 환자는 건강보험공단 전산상에 부분틀니 등록이 안 되기 때문에 7년 이후 등록이 해제돼야 부분틀니 등록이 가능하다는 점을 알아두면 좋을 것 같다.

간혹 틀니 등록 후 각 단계일에 발치를 시행하기도 하는데 이 경우는 진찰료를 별도로 청구할 수 없다. 가능하다면 발치는 틀니 시술 전에 시행하는 편이 좋다. 특히 부분틀니의 경우 청구 시 등록 당시 지대치와 그 이후 청구단계에서의 지대치가 다르면 문제가 될 수 있기 때문에 발치는 등록 전에 완료하는 것이 안전하다. 최소한 2단계 또는 임시틀니 전까지는 발치가 완료돼 있어야 한다. 특히, 임시틀니는 틀니 제작까지의 기간동안 환자의 불편을 줄이고 저작기능을 일부 보조하기 위해 틀니 장착 전까지 사용하는 interim denture에 한해 급여 적용이 되고, 발치 전 인상을 채득하고 발치 당일 임시틀니를 delivery하는 즉시의치(immediate denture)는 임시틀니로 급여 인정하지 않으므로 반드시 임시틀니 전까지 발치를 완료해야 하며 발치와 임시틀니를 같은 날 청구하지 않도록 주의해야겠다.

틀니의 보험청구와 관련된 FAQ를 다음 QR코드로 확인이 가능하니,

링크(https://www.notion.so/ 68643710163040648eebc45bb9a8d7b0)를

저장해두고 궁금한 점이 있을 때 찾아보면 도움이 될 듯하다.