보건복지부가 발표한 ‘2017년 건강보험통계연보’에 따르면, 2017년 요양기관 총 심사진료비는 69조6,271억 원으로 전년대비 7.7% 증가했고, 이 중 치과는 3조9,757억원으로 전체 진료비 중 5.7%를 차지했다. 2017년 종별심사진료비는 약국이 15조2,888억원으로 가장 높았고, 의원이 13조7,111억원, 병원 11조4,969억원 순으로 나타났고, 치과의원과 치과병원을 포함한 치과의 심사진료비는 3조9,757억원으로 전체 종별 진료비 중 5.7%를 기록했다.

지난 2010년 치과는 총 진료비 43조6,570억원 중 1조3,790억원 3.1%로, 2010년부터 2017년까지 치과의 진료비 파이는 지속적으로 증가했다. 특히 노인틀니 및 노인임플란트 급여 실시 이후인 2014년부터 치과의 보험급여 진료비는 급격히 늘었다. 2017년 치과 진료비는 전년 2016년 대비 13.7%가 증가했고, 2010년부터 2017년까지 치과의 연평균 심사진료비 증가율은 16.3%로 분석됐다.

치과, 체감 급여비중 50%대에 가까워

지난 7년간 매년 치과건강보험진료비 평균 증가율이 16%를 넘어서고 있다. 치과진료 중 비급여 항목이 대폭 급여로 확대됐기 때문이라는 것은 주지의 사실이다. 따라서 보험급여진료비가 지속적으로 증가했다고 해도 새로운 파이를 넓혔다는 의미는 아니다.

오히려 치과 요양급여비 증가세는 거의 정점에 달했고, 지난 2017년 상반기와 2018년 동기를 비교했을 때 물가상승률에도 못 미치는 증가율을 보이고 있다는 분석도 나온다.

하지만 2019년도 치과는 ‘12세 이하 광중합형복합레진 급여화’로 보장성 확대를 화두로 출발을 알린다. 또한 노인틀니 및 임플란트 본인부담금이 30%로 인하된 효과가 2019년부터 본격적으로 반영될 수 있다는 분석도 나오기 때문에 치과요양급여비의 유의미한 증가도 조심스럽게 예상되고 있다.

치과의 급여 비중이 높아지면서, 보철 및 임플란트가 일부 급여에 포함되면서 보험에 대한 개원가의 체감 비중은 더욱 높다. 특히 소규모 동네치과들이 실제 느끼는 정도는 더욱 크다.

개원한 지 올해로 20년에 접어서고 있는 서울의 모 개원의는 “매달 치과 총 진료비를 분석해 보면, 우리 치과의 경우 급여비중이 50%에 육박하고 있는 상황”이라며 “예전에 비해 보험청구에 많은 신경을 쓰게 된 것도 이유일 수 있지만, 근본적으로 급여 확대가 원인이라고 본다”고 말했다.

보험청구교육 관심 여전히 높아

상황이 이렇다보니 치과건강보험교육 중요성은 더욱 강조되고 있다. 여전히 건강보험청구교육은 각종 세미나 및 학술강연의 주요 테마이자, 인기 아이템으로 꼽히고 있다. 단, 건강보험급여진료비 중 치과 비중이 높아지면서 관계 기관의 관심 또한 높아지고 있어, 급여청구 시 오류를 최소화하고 삭감을 예방할 수 있는 올바른 청구정보가 절실한 상황이다.

찾아가는 보험청구 교육을 지난 2년간 진행한 서울시치과의사회(회장 이상복·이하 서울지부) 강호덕 보험이사는 “치과건강보험 관련 정보는 각종 오프라인 교육과 인터넷 및 SNS 등을 통해 다양하게 전달되고 있다”며 “이렇게 넘쳐나는 정보들로 오히려 혼란이 가중되는 경우가 적지 않다. 서울지부 보험교육은 이 같은 개원가의 혼란을 최소화하는 데 초점을 맞춰 진행했고, 반응이 매우 좋았다”고 소개했다.

급여기준 명확화 절실, 혼선 최소화해야

보험청구와 관련한 개원가의 혼란은 급여기준에 대한 정보가 부족했거나, 헷갈릴 수 있는 경우가 몇몇 항목에서 자주 발생하기 때문이다. 어떤 부분에서 이런 상황이 자주 발생하는지 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 접수된 이의신청 현황을 보면 쉽게 알 수 있다.

심평원서울지원에 따르면 2018년 상반기 이의신청 중 가장 많은 항목은 ‘치석제거[전악]’였다. 이 경우 단순히 행정처리 미흡이 그 원인으로, 등록번호를 미등록한 경우가 대부분이었다. 이는 이의신청만으로 해결할 수 있다는 게 심평원 측 설명이다.

올해 상반기 이의신청 다발생 상위 10개 항목을 보면 치석제거[전악]이 가장 많았고, △치석제거(1/3악당)조정-치식 비교 조정 △치수염 치아에 즉처 산정 시 와동형성으로 조정 △Cone beam CT 횟수 초과분 조정 △충전물연마[1치당]- 횟수 초과분 조정 △치주소파술[1/3악당]-전 처치 없거나 마취 없는 경우 조정 △치관수복물 또는 보철물의제거[1치당]-간단 또는 복잡 △특정내역(JS010) 시각 미기재 △의치조정-의치상 조정[1악당]-등록 정보 없음 △치근낭적출술 동시 치근단절제술 조정-수가 산정방법 50%조정 등 순으로 나타났다.

이중 유의 깊게 살펴봐야할 부분이 바로 ‘Cone Beam CT’ 항목이다. CBCT는 임플란트 대중화와 노인임플란트 급여화 등으로 치과에서의 청구 빈도가 급격하게 늘어난 항목 중 하나로, 현재 심평원의 ‘선별심사’ 항목으로 관리되고 있기 때문이다.

선별급여지정 항목에 특히 유의해야

심평원서울지원의 치과 건강보험 심사 및 지급분 현황에 따르면, 지난 2013년 CBCT 청구금액 건수는 2만4,248건으로 금액은 9억7,400만원이었다. 관련 청구건수 및 금액은 가파르게 상승해 지난 2017년에는 청구건수가 6만6,923건이고, 청구금액은 28억5,500만원으로 3배가량 증가했다.

CBCT 급여기준과 관련해 가장 많은 질문은 참조란에 ‘치근단절제술 예정’ 또는 ‘계속적인 통증호소’ 내역으로 청구된 CBCT 인정여부를 들 수 있다. 심평원 측은 내역만으로는 인정여부가 곤란할 수 있어 이런 경우 진료기록부 및 파노라마영상 등을 요청하게 되는데, 치근단 병소 부위가 해부학적으로 위험한 위치인지, 신경치료 이력 및 진료기록부상 환자 주 호소 등을 확인할 필요가 있기 때문이다.

또한 고시 내용 중 ‘겹쳐 보여’의 인정 범주에 대한 질의도 CBCT 급여 청구과정에서 자주 볼 수 있는 질문이다. 겹침, 근접, 인접 등 용어에서 오는 혼돈으로 이런 경우 청구내역만으로 인정 시는 ‘겹침’만으로 인정된다.

‘염증성 질환’의 상병별 인정여부에 관한 질의도 많은 편인데, 이는 코드별 염증 및 농양 관련 상병명을 정확하게 기재해야 한다.

CBCT 외에 최근 청구오류가 증가하고 있는 부분이 바로 동종골·이종골·합성골 등 ‘골대체제’ 급여항목이다. 골대체제 인정 기준을 보면 자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 경우에 요양급여를 인정하되, 골대체제 간의 병용사용은 인정하지 않는다. 따라서 △장골능의 성장판이 열려 있는 소아 △장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우 △70세 이상 또는 골다공증 환자 △안면-두개골 수술 시 △악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우 등을 제외하고 치료재료 비용은 ‘선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준’에 따라 본인부담률을 80%로 적용한다.

또한 치근낭적출술, 치근단절제술, 치조골결손부 골이식술 등을 시행한 경우 골결손부에 사용한 골대체물질은 자가골 이식술 없이 사용했을 경우 최대 3cc(2.5g) 범위 내에서 실사용량을 인정한다는 점도 유념해야 한다.
골이식술 급여기준 또한 주의를 요한다. 골 결손 부위에 보존 및 보강 목적으로 실시하는 ‘자31-1 골이식술(Bone graft)’은 골편절제술 후 자가골 이식을 하는 경우와 골대체제를 사용해 골이식하는 경우 급여가 인정되는데, 골대체제를 사용하는 경우는 △골성 종양 수술 시 골결손이 있는 경우 △사지 장관골 골절 수술 후 불유합이나 지연 유합이 있는 경우 △사지 관절(견관절, 주관절, 완관절/고관절, 슬관절, 족관절)의 재수술 시 불유합이나 지연유합이 있는 경우 등에 해당한다.

청구금액 늘리기보다 ‘삭감’ 예방 청구로

특정시기에 특정지역의 청구금액이 눈에 띄게 증가할 때가 있다. 이런 경우 심평원 심사 담당자들은 “누군가 보험청구 강연을 하고 갔구나”하고 지레짐작한다고들 한다. 잘 몰랐던 부분을 제대로 알고 청구하는 것은 매우 중요하다. 하지만 자칫 잘못된 정보를 접할 경우 일률적인 청구패턴이 발생하고 이는 곧 삭감으로 이어질 수 있다는 점을 간과해서는 안 된다.

반면 일각에서는 “청구 시 오류만을 지적하지 말고, 심평원의 심사기준을 보다 명확하고, 객관적으로 개선해야 한다”는 목소리도 적지 않다. 이런 측면에서 서울지부가 지난 2년간 진행한 보험교육은 ‘청구를 잘해서 금액을 늘리자’가 아닌 ‘청구를 올바로 해서 삭감을 당하지 않도록 하자’에 포커스를 맞췄다.

서울지부 강호덕 보험이사는 “치료술식이 보험청구로 이어지는 과정에서 손실이 생기지 않게 잘 청구하는 것이 우선돼야 한다”며 “또한 청구 후 심사조정에 대한 스트레스가 없이 청구하는 것 또한 중요하다”고 강조했다.

특히 2019년은 12세 이하 광중합형복합레진 급여화가 시행됐기 때문에 초기 많은 혼란이 예상되고 있어 주의를 요한다. 더욱이 복지부는 관련 고시를 발표하면서 “향후 6개월간 모니터링을 실시해 적용기준이나 수가를 재검토할 수 있다”고 밝혀 관련 급여 청구에 더욱 유의해야 할 것으로 보인다.

강호덕 보험이사는 “광중합레진이라고 다르지 않다. 기존의 아말감과 글래스 아이어노머에 추가로 충전재료 항목이 생겼다고 인식하고, 기존에 충전치료를 하던 것과 마찬가지로 정확한 적응증에 정확한 면수 적용을 하면 된다”며 “단 기존의 충전과 달리 4면 이상인 경우도 3면 이상으로 청구한다는 점과 즉일충전처치, 러버댐, 연마, 재료대 이상 4가지가 별도 청구되지 않는다는 점은 주의해야 한다. 특히 정부가 제도 시행 후 6개월간 모니터링을 실시해 향후 수가를 재논의할 수 있다고 밝힌 이상 무분별한 일률적 청구는 절대로 해서는 안 된다”고 강조했다.

신종학 기자 sjh@sda.or.kr