스탭이 실제 실시한 침술이 아닌 다른 침술로 요양급여를 잘못 청구한 한의원에 대한 요양급여 환수 및 업무정지 처분은 부당하다는 판결이 나왔다. 서울고등법원 제5행정부(재판장 배광국)는 한의사 A씨가 보건복지부를 상대로 제기한 요양기관 업무정지 처분 취소소송에서 원고 승소 판결을 내리고 처분을 취소했다.

국민건강보험공단(이하 건보공단)은 2014년 8월 A씨가 일부 실제 치료를 하지 않았음에도 요양급여를 청구한 사실을 의심하며 현지조사를 실시했다. 조사결과, 일부 수진자들에게 실제 침술을 하지 않았음에도 이를 실시한 것으로 요양급여를 청구한 사실이 드러났다. 이렇게 A씨가 건보공단으로터 챙긴 요양급여는 4,770여만원에 달했다.

이후 건보공단은 A씨의 행위가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 건보공단에 요양급여비용을 부담케 한 경우’라며 구(舊) 국민건강보험법 제98조 1항에 따라 145일의 요양기관 업무정지 처분을 내렸다. 이에 A씨는 “행정실무담당자가 실수로 다른 침술에 대해 요양급여비용을 청구한 것”이라며 “단순 부당청구에 해당할 뿐 속임수를 사용해 부당청구를 한 것이 아니다”라고 반박했다. 그러면서 사건 전에 침법을 변경한 사실을 증거로 제시했다.

재판부는 본인이 아닌 행정업무 담당자가 청구행위를 했다는 A씨 주장을 합리적으로 받아들일 수 있다고 봤다. 새로운 침법에 대한 요양급여 청구가 이뤄지는 과정에서 A씨 책임이 완전히 없다고 보기는 어렵지만, 행정업무 담당자가 청구과정에서 실수를 했을 가능성도 고려해야 한다고 본 것이다.

재판부는 “감경사유가 있음에도 이를 전혀 고려하지 않았거나 이에 해당하지 않는다고 오인한 나머지 감경을 하지 않았다면 그 처분은 재량권을 일탈, 남용한 위법한 처분이라고 볼 수 밖에 없다”고 밝혔다. 이어 “A씨는 국민건강보험법을 위반해 행정처분을 받은 전력이 없는데다, A씨 행위는 속임수가 아니라 ‘그 밖의 부당한 행위에 의한 부당청구’에 해당한다”며 “업무정지 감경 또는 과징금 부과처분을 고려할 사유가 있다”고 판시했다.

전영선 기자 ys@sda.or.kr