[치과신문_전영선 기자 ys@sda.or.kr] 코로나로 중단됐던 건강보험 기획조사가 재개된다. 보건복지부는 기획조사 재개를 통해 건강보험 재정누수의 주요인으로 꼽히는 거짓청구 등을 집중 점검한다는 계획이다.

보건복지부는 올 하반기 건강보험 기획조사를 실시한다고 지난 6월 4일 밝혔다. 기획조사는 건강보험제도 운영 과정에서 개선이 필요한 분야나 사회적 문제가 제기된 분야를 대상으로 실시하는 현지조사 중 하나다.

코로나의 영향으로 지난 2024년부터 약 2년간 중단됐으나 올해부터 다시 추진된다. 보건복지부는 6월부터 준비 절차에 돌입, 이르면 오는 8월부터 본격적인 기획조사를 시작할 예정이다.

거짓청구는 실제 시행하지 않은 진료를 실시한 것처럼 속여 요양급여비용을 청구하는 행위다. 실제 진료하지 않은 환자를 진료한 것으로 꾸며 청구하거나, 근무하지 않은 의사가 진료한 것처럼 허위 청구하는 사례 등이 대표적이다. 보건복지부에 따르면 거짓청구로 인한 건강보험 재정 누수액은 연평균 약 96억원. 전체 부당청구 금액의 30%를 차지하고 있다.

정부는 기획조사의 공정성과 객관성을 높이기 위해 6월 중 의약계와 시민단체, 전문가 등이 참여하는 ‘현지조사 선정심의위원회’를 개최해 조사항목과 시기를 결정할 계획이며, 이렇게 확정된 조사내용은 사전에 공개된다.

조사대상은 건강보험심사평가원의 부당청구감지시스템을 활용해 선정한다. 해당 시스템은 198개 시나리오를 기반으로 요양기관별 위험점수를 산정해 부당청구 가능성이 높은 기관을 분석하는 빅데이터 기반 예측 시스템이다. 보건복지부는 거짓청구 가능성이 높고 적발 금액 규모가 큰 유형을 중심으로 집중 점검해 조사 실효성을 높인다는 계획이다.

거짓청구가 적발되면 부당이득금 환수와 함께 최대 1년의 업무정지가 내려진다. 업무정지가 어려운 경우 과징금을 부과할 수 있으며, 과징금 규모는 부당금액의 최대 5배까지 가능하다.

또한 거짓청구가 확인된 기관은 업무정지나 과징금 부과와 별도로 형사고발 대상이 된다. 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 위반 사실이 공개되며, 진료기록부 허위 작성 등 의료법 위반사항이 확인될 경우 최대 1년의 자격정지 처분도 가능하다.

보건복지부는 “가짜 진료, 가짜 환자 등 거짓청구에 대한 기획조사를 통해 국민의 소중한 보험료로 운영되는 건강보험 재정 누수를 막겠다”며 “신속하고 실효적인 사후관리를 통해 거짓·부당청구 없는 정상적인 청구 문화를 정착시켜 나가겠다”고 밝혔다.