▶2004년 8월 27일 치과의사 A는 선천성 심장병 등의 질환이 있는 환자에게 예방적 항생제의 복용 없이 상악 전치의 충치 제거 및 지대치 삭제 후 인상을 채득하였고, 보조인력으로 하여금 레이저를 이용한 잇몸치료를 하도록 하였다. 4일 후 환자는 발열, 오한, 심계항진 등의 증상을 호소하다 좌반신 마비 증상으로 쓰러져서 응급실에 후송되었고, 급성 및 아급성 심내막염 및 뇌경색으로 진단되었다. 환자는 선천적으로 비장이 형성되지 않는 무비증에 동반된 기능적 외심실증, 비균형적인 심실중격결손, 폐동맥 폐쇄적 등의 선천성 심장질환 환자로 심장수술(체동맥-폐동맥 단락술)의 병력이 있었다. 2003년 10월부터 A에게 치과치료를 받던 중 2004년 5월 18일 심장치료를 위해 치과치료를 중단하였고, 6월 내과로부터 “기능적 외심실증”을 앓고 있다는 소견서를 제출한바 있다. 환자는 2004.10.18까지 앰피실린과 설박탐 등 항생제를 투여받아, 심내막염은 치료되었으나, 보행장애, 일상생활동작장애 등을 이유로 2009년 6월까지 포괄적인 재활치료를 받았다. 환자는 A를 업무상 과실치상으로 형사고발하였고, 6억 9,300만 원의 손해배상을 청구하였다. A는 2006년 7월 금고 4월, 집행유예 1년을 선고받아 항소하였으나 기각되었고, 민사재판부는 환자의 특이체질로 인한 내재적 요인이 복합적으로 작용한 점을 인정하여 치과의사의 책임율을 50%로 하여 2억 3,200만원을 배상하도록 하였다. (의정부지방법원 고양지원 2007가합 729)
▶2005년 4월 21일부터 8월 2일 사이 치과의사 B는 심장질환이 있는 환자에게 만성치주염에 이환된 4개의 치아를 발치하였다. 그 후 환자는 체중감소, 전신 쇄약, 오한, 발열 등의 증상이 나타나서, 11월 26일 대학병원에 입원하여 아급성 감염섬 심내막염으로 진단을 받았고, 치료 중 12월 28일 뇌동맥류로 인한 뇌지주막하 출혈로 사망하였다. 환자는 B와 대학병원을 상대로 1억1,900만 원의 손해배상을 청구하였으나, 법원은 이를 기각하였다.(서울중앙지방법원 2008가합75763)
감염성 심내막염은 세균이나 곰팡이 같은 미생물이 혈액 내에 들어오는 균혈증 상태가 되어 심장 판막이나 심근 부위를 침범하여 염증을 일으키는 질환으로, 흔히 심장의 선천성 또는 후천성 결손이나 병변과 밀접한 관련이 있다. 심내막염의 발생기전에 대해서 확실히 알려진 것은 없으나, 대개 선천성 심질환의 형태학적 이상으로 인해 혈류의 와류가 생기는 경우 그 와류 부위의 심내막이 손상을 입어 균에 대한 장벽이 허물어져 있는 상태에서 균혈증이나 패혈증이 발생하면 손상 받은 심내막으로 균이 침입하여 염증을 일으키고 균이 증식하여 세균성증식물(vegetation)을 형성하고, 이것이 색전증을 일으켜 증상이 나타난다는 것이 정설이다.
급성심내막염은 Staphylococcus aureus에 의하여 발생하며, 발병 수주 내에 판막이 심하게 파괴되고, 전이성 감염을 동반한다. 아급성 심내막염은 주로 viridans streptococci에 의하여 발생하며, 수주에서 수개월에 걸쳐 경증 혹은 중증 등의 증상을 보인다. 급성 심내막염은 병이 빠르게 진행되고 열, 발한, 오한, 관절의 부종 및 통증, 쇠약감, 식욕감퇴, 체중 감소, 심부전 증상, 시력 장애 등이 나타나며, 코피가 자주 나고, 멍이 잘 들며, 전신적인 통증이 있다. 우종이 판막 부위에서 떨어져 나와 순환계로 들어가 특정 장기의 혈관을 막게 되면, 뇌졸중을 비롯하여 장경색, 비장경색 등의 합병증이 발생하기도 한다.
과거에는 심장질환자의 경우 치과치료 시에 통상 예방적 항생제를 투약하였으나, 연구결과 인간의 체내에 균이 침입할 수 있는 경우가 워낙 다양하여 치과진료로 인한 균의 침투로 심내막염이 발생할 확률이 매우 낮고, 예방적 항생제의 효능이 제한적이라고 하여, 미국심장협회는 2007년 감염성 심내막염 예방을 위한 AHA 가이드라인을 새롭게 제정하였다. 새로운 가이드라인에서도 기존에 판막 질환이 있거나, 인공 판막으로 판막 치환술을 시행 받은 환자, 심실중격결손증, 대동맥축착증 등 선천성 심장질환이 있는 환자들은 심내막염의 고위험군에 해당하여[표 1] 예방적 항생제를 복용하도록 하고 있다.
구강 내에 정상적으로 존재하는 세균인 streptocpccus mitis의 예를 들면, 정상인의 경우 발치를 포함한 치과진료나 구강위생불량 및 일상 잇솔질로 인한 출혈 등이 있는 경우 위 세균에 대한 일시적인 균혈증으로 오한·발열 등의 증세를 보이다가 저절로 회복된다. 그러나 심장판막 수술을 받은 적이 있는 환자들이나 면역계에 이상이 있는 사람은 감염에 대한 저항력이 약하기 때문에 치과 치료 특히 발치 후 혈액내로 들어온 세균들에 의해 감염성 심내막염과 그로 인한 전신 합병증이 나타날 수 있다.
감염성 심내막염의 치료를 위해서는 혈액 배양 검사 결과에 따라 보통 6주, 최소 4주 이상의 장기간에 걸친 정맥 내 항생제 치료를 해야 하며, 심장판막에 심한 손상이 생겨 폐쇄 부전증이나 심부전 증상이 심해질 경우, 또는 약물 치료가 실패한 경우나 우종에 의해 반복적인 혈전증이 발생하는 경우에는 심장판막 치환술이 필요하다. 따라서 심내막염 고위험군에 해당하는 환자에서 치과 치료 후 정상적인 염증반응 시기를 벗어난 시점에도 고열, 오한, 부종 등의 반응이 나타날 경우에는 빠르게 상급병원으로 전원하도록 한다.
의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로, 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다.
따라서 치과의사는 치과에 내원하는 모든 환자에게 전신질환에 대한 문진을 철저히 하고, 감염섬 심내막염의 고위험군에 해당하는 환자에게 치과치료를 할 경우 합병증을 막기 위해 조치해야할 주의의무가 있다. 감염성 심내막염의 예방을 위해서는 시술부위 조직에 세균에 의한 침습이 있기 전에 혈액 내에 항생 물질이 존재해야한다는 것이다. AHA 가이드라인에서는 감염성 심내막염의 예방이 필요한 치과치료[표 2] 에 앞서, 술전 1시간 전에 항생제를 투여하도록 하고 있다[표 3] .
