정부의 보장성강화 정책에 따라 65세 이상 노인틀니 본인부담금 인하 등 보험급여 기준에 대한 각별한 주의가 필요할 것으로 보인다.

대한치과의사협회(회장 김철수)는 최근 전국 시도지부에 관련 안내문을 전달하고, 일부 청구 오류로 인한 피해를 미연에 방지해 줄 것을 당부하고 나섰다.

치협 측은 “정부의 건강보험 중장기 보장성 확대 계획에 따라 현재 만65세 이상 노인틀니(레진상·금속상 완전틀니 및 부분틀니, 이하 ‘노인틀니’) 및 임플란트에 대한 보험급여가 시행되고 있으며, 특히 지난 11월 1일부터는 건강보험에서 노인틀니의 본인부담금이 30%로 인하된 바 있고, 향후 정부에서는 임플란트에 대한 본인부담금도 인하할 예정(2018. 7월 예정)”이라며 “최근 일부지역에서 노인틀니 및 치과임플란트 급여기준에 대한 착오로 인해 혼란이 초래되고 있어 각별한 주의가 필요할 것”이라고 전했다.

이에 치협은 만 65세 이상 노인틀니 및 임플란트 보험급여 기준 관련 핵심 사항을 재확인할 것을 당부했다. 서울시치과의사회(회장 이상복) 또한 25개 구회에 ‘틀니 및 임플란트 보험급여 기준 재안내’ 제하의 공문을 전달했다.

만65세 이상 노인틀니 및 임플란트 보험급여 기준을 보면, 임플란트는 평생 2개까지만 보험급여로 적용되는데, 잔존 치아가 없는 경우는 급여가 불가하다. 노인틀니는 7년에 1회 보험급여 원칙으로, 단, 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견으로 틀니를 재제작할 경우에 한해 추가 1회 보험급여가 적용된다. 급여 대상 노인틀니는 완전틀니의 경우 레진상·금속상 완전틀니이며, 부분틀니는 클라스프 유지형 부분틀니다. 급여 임플란트는 비귀금속도재관(PFM Crown) 보철수복으로 시술된 경우만 급여가 인정된다.

따라서 임플란트 오버덴쳐 또는 무치악에 임플란트를 식립하는 경우는 급여가 인정되지 않는다. 완전무치악 상태인 경우 레진상 완전틀니 대상자로, 치과임플란트 보험적용 대상에서 제외되고, 임플란트 오버덴쳐의 경우도 비급여다. 치과임플란트 3단계 상부 보철물을 PFM이 아닌 다른 종류로 한 경우 또한 비급여다. 따라서 보철수복을 메탈, 지르코니아, 금, PFG 크라운 등으로 시술하는 치과임플란트의 경우 시술전체가 비급여다.

치과임플란트 재료대를 상한가 이하로 구입해 상한가로 청구한 경우 또한 허위 청구로 간주될 수 있어 주의가 필요하다. 반드시 상한금액 범위 내에서 실구입가로 청구해야 된다. 또한 일체형 식립재료로 치과임플란트를 시술하는 경우는 시술전체가 급여로 인정되지 않는다는 점도 숙지해야 한다.

치협 측은 “이 같은 사례의 경우 부당청구로 간주돼 진료비 환수 및 현지조사를 통한 행정처분이 따를 수 있기 때문에 반드시 급여 기준을 재확인해 피해를 입지 않도록 유의해야 할 것”이라고 거듭 강조했다.

신종학 기자 sjh@sda.or.kr