보험청구에 관한 관심이 어느 때보다 높다. 지난해 청구액만 12% 이상 상승할 정도이고, 관련 세미나들도 호황을 누리고 있다. 보험청구, 아는 만큼 보이고 아는 것이 힘이다. 치협 보험위원회가 소개한 새해 달라지는 보험 항목들을 하나하나 짚어본다. <편집자주>
보험에 대한 관심이 높아지고 있는 만큼 치과 수익에서 차지하는 비중도 커지고 놓쳐서는 안 될 중요한 항목이 되고 있다. 지난해 수가협상 결과 3.6%가 인상됐고 환산지수가 처음으로 70원대를 넘어섰다. 특히 올해는 치협이 심혈을 기울인 의사업무량이 반영돼 근관치료 중 일부항목의 수가가 다소 현실화되는 등 의미 있는 성과도 눈에 띈다.
환산지수 70.1원 적용
지난해 치협은 국민건강보험공단과의 요양급여비용계약에서 의료단체 중 가장 높은 3.6% 인상안을 타결시켰다.
아직 갈 길이 멀고 부족한 부분이 있기는 하지만 환산지수가 처음으로 70원을 넘어서 수가에 어느 정도 도움을 주게 됐다. 지난해 치과는 67.7원에 그친 바 있고 올해도 의과의 경우 66.6원, 한방도 68.8원에 불과하다.
상대가치 산출기준 변동
올해 수가는 환산지수가 높아진 것 외에도 몇 가지 영향을 주는 요소들이 있다. 2008년부터 단계적으로 20%씩 반영해가고 있는 신상대가치점수가 올해는 80% 반영되는 해이다. 여기에 빈도수가 제로인 항목들에 대한 적절한 조정이 이뤄졌고, 의사업무량이 반영돼 수가에 일부 변화가 있다.
지각과민처치(레이저치료), 치관확장술(치은절제술) 등 과거 100/100 전액 본인부담이었던 의료행위들이 그 수가 그대로 건강보험에 포함되면서 고평가돼 있다는 지적이 이어져 온 바 있다. 그렇다 보니 유사 진료에 비해 상대적으로 수가가 높아 손쉽게 삭감이나 규제의 대상이 됐던 것이 사실. 이번 조정으로 상대가치수가가 다소 낮아진 부분은 있지만 오히려 치과의사 입장에서도 불필요한 제제를 줄일 수 있는 현실적인 개선으로 받아들일 만하다.
이에 덧붙여 치협의 요구로 이뤄진 의사업무량 반영으로 근관치료 항목의 수가가 일부 상향 조정되는 성과를 보이고 있다. 치과계의 축적된 데이터가 상대가치점수에 반영됐다는 점에서 의미있는 변화로 받아들여지고 있다.
근관치료 수가 일부 상향조정
치과 보험 항목에서 치과의사들의 원성이 가장 높았던 부분 중 하나가 바로 근관치료다. 투입되는 시간과 노력에 비해 턱없이 낮은 수가는 치료 의지를 떨어뜨린다는 푸념이 나올 정도였다. 이번에는 이 부분에서도 의미있는 변화가 생겼다.
치협 보험위원회는 지난 2009년 보존과, 구강외과, 구강내과 등과 공동작업을 벌였고, 이 가운데 근관치료에 해당하는 6개 항목의 상승효과를 가져왔다. 반면에 외과, 치주과 등의 3개 항목은 소폭 하락했다.
전체 보험파이의 정해진 틀 속에서 늘리고 줄이는 부분이라 모든 항목을 상향조정하는 것은 무리가 있다. 실제로 치과병의원에서 빈도가 높은 항목을 중심으로 인상시키는 것을 원칙으로 했다는 점을 감안한다면 장기적인 관점에서 치과계 보험파이를 늘릴 수 있을 것으로 기대할 수 있다.
근관치료의 패러다임이 변화했고 새로운 재료나 치료가 많이 개발되고 있음을 입증할 수 있는 데이터를 확보해야 하는 까다로운 작업이었지만 치과계가 주도적으로 치과계 현실을 반영해 개선을 이끌어내는 첫 단추를 끼웠다는 점에서 의미가 있다.
재료대 별도보상 품목 확대
치수복조재, 구강내창상보호재 등 2개 품목군 6개 품목이 행위료 연계보상 치료재료에 편입됐다.
별도의 치료재료 신고 없이 행위료에 치료재료대가 포함돼 산정되는 것으로, 치과에서는 또 한 번 일손을 덜게 된 셈이다. 현재의 치료재료 보상 규정이 상한선을 정해두고 실비로 지급하고 있고, 재료대 신고가누락될 가능성도 있다는 점을 감안한다면 일선 치과병의원에서는 한결 손쉬워지는 부분이기도 하다. 치협 보험위원회는 지난해에도 58개 품목을 별도보상 항목으로 지정해 회원들의 호응을 얻은 바 있다.
질병코드 6자리로 변경
올해부터 한국표준질병사인분류 기호가 기존 5자리에서 6자리로 변경된다.
이로써 1월 1일 진료분부터는 개정 서식에 맞춰 청구해야 한다. 기존방식에 비해 질병 구분을 세분화한 것으로, 청구프로그램을 활용하는 치과에서는 업그레이드가 완료돼 있어 방법이 그다지 어렵지는 않겠지만 한번쯤 숙지해 둘 필요가 있다. 질병코드에 관한 상세 정보는 ‘건강보험심사평가원→요양기관서비스→청구관련코드 조회→상병분류기호’ 또는 ‘건강보험심사평가원 HIRA→Plus Web→청구코드조회→상병분류기호’를 통해 확인할 수 있다.
동네치과도 DUR 의무 시행
DUR(의약품처방조제지원시스템) 서비스가 전국으로 확대된다. 이미 지난달부터 시행되고 있지만 3월부터는 의원급에도 의무 적용돼 일선 치과에서도 관심을 가져야 한다.
중복약처방, 약제사고를 미연에 방지할 수 있는 순기능도 있지만, 처방 이전에 반드시 확인작업을 거쳐야 하는 불편함도 일부 생길 수 있다. 비급여 의약품도 DUR 점검대상이며, 청구 프로그램을 활용하는 치과에서는 반드시 이 단계를 거쳐야만 처방전 발급이 가능하다. 치과에서 처방전을 발급하면 약국에서 조제이전에 다시 한 번 DUR 시스템을 거치게 된다. 단, 서면청구 기관은 대상에서 제외된다.
새로운 급여 적용기준, 확인하세요!
치면열구전색술에 대한 급여기준이 지난 12월 1일 기준으로 일부 변경됐다. 당초 ‘치아우식증에 이환되지 않은 순수 건전치아를 가진 만 6세 이상 14세 이하 소아의 제1대구치에 대하여 요양급여를 인정함’으로 돼 있었지만 ‘순수 건전치아’에 대한 혼란이 제기돼 온 바 있다. 이에 치협 보험위원회는 순수 건전치아의 범위를 ‘교합면이 우식증 등 질환에 이환되지 않은 치아’로 재규정 할 것을 요구, 2010년 12월 1일자로 적용되고 있다.
또한 동일부위에 치석제거와 교합조정술을 동시에 시행한 경우 주된 처치 100%, 부수적 처치 50%로 산정토록 돼 있었으나, 이 부분도 개선됐다. 2011년 1월 1일부터는 이 경우 치석제거 100%, 교합조정술 100%를 산정할 수 있도록 돼 있어 회원들의 관심이 요구되고 있다.
