고시로 풀어보는 발치의 보험청구

2021.09.16 17:09:50 제935호

 

아마도 구강외과 술식 중 치과의원에서 가장 많이 시행되고 청구가 이루어지는 항목은 발치술일 것이다.

 

필자가 개원 초 처음으로 치과건강보험에 관심을 갖게 된 계기도 바로 발치의 청구과정에서 비롯되었다. 완전매복된 하악 제3대구치를 발치 후 청구한 건이 단순발치로 조정돼 심사 담당자와 통화 과정에서 방사선검사 없이 시행되어 조정이 됐다는 설명을 듣게 되었다. 발치 이전에 미리 촬영한 파노라마 영상이 있어 이를 참고해서 발치했는데 무엇이 문제인지 답답하고 억울한 마음에 건강보험에 대해 공부를 시작하게 되었다. 당시에는 지금처럼 건강보험 청구에 대한 내용이 정리된 책조차 없던 때라, 협회에서 매년 보내주는 보험 책자에서 고시들을 일일이 찾아가면서 확인하였고, 이러한 경우는 이전 방사선촬영에 대한 내역설명과 함께 재진으로 청구했어야 했다는 사실을 알게 되었다. 필자와 같은 실수를 하지 않았으면 하는 마음으로, 이번 호에서는 발치와 관련된 산정기준들을 고시 위주로 살펴보고자 한다.

 

발치처럼 난이도에 따라 청구항목이 달라지고 비용 또한 달라지는 술식의 경우는 본인이 시행한 내용과 심사기준을 정확히 알고 있어야 한다.

 

치과건강보험에서 단순발치술은 유치와 영구치로 나누어진다. 그리고 유치는 전치와 구치의 구분이 없지만, 영구치는 전치와 구치로 구분이 되어 있다.

 

이러한 단순발치에 해당하지 않는 상태이거나 난이도가 높은 발치에 대해서는 난발치와 매복치발치로 분류돼 있다. 그리고 매복치 발치의 경우 치은으로 덮여있는 단순매복치, 그리고 치관이 치조골에 묻혀있는 정도에 따라 2/3 미만인 경우는 복잡, 2/3 이상인 경우는 완전매복치로 분류된다.

 

각 발치술 별로 Bur와 CT 등 산정 가능한 항목의 차이가 있기 때문에 이러한 부분도 확인해 두어야겠다.

 

 

유치 발치의 경우 방사선 촬영과 마취료를 청구할 수 있지만, 마취가 일률적으로 청구되는 경우는 조정될 수 있다. 유치를 발치할 때, 후속 영구치의 손상을 방지하고 심부 유치 잔존치근을 제거하기 위해 치근분리를 시행한 경우는 난발치로 청구할 수 있다는 점도 기억해두어야 한다.

 

 

난발치의 경우는 치근비대, 치근만곡, 골유착으로 매복치를 제외한 전치, 구치의 단순발치가 곤란할 때 청구할 수 있다. 특히 2016년 6월부터 내역설명을 반영하여 전산심사가 이뤄지고 있기 때문에 행위에 맞는 적절한 상병의 선택과 더불어 강직, 유착, 만곡, 절단 등의 내역설명이 필수적이다.

 

매복치 발치의 경우는 매복치(K01.1xx) 상병명을 사용하지 않거나 방사선 촬영(청구)이 없는 매복치 발치는 난발치나 단순발치로 조정된다. 이는 난발치의 경우도 마찬가지이기 때문에 해당 발치술에 앞서 방사선검사 유무를 꼭 확인하고 만약 이전에 촬영한 방사선영상을 참고해서 발치를 하는 경우는 재진과 함께 이러한 상황에 대한 내역설명을 꼭 첨부하여 발치료가 조정되지 않도록 해야 한다.

 

 

 

좌측의 그림은 지금까지 설명한 내용을 요약한 것으로 참고하면 좋을 것 같다.

 

발치술의 경우 대부분 급여 적용이 가능하지만, 교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여대상에 해당한다. 하지만 교정 중에 시행한 발치더라도 질병의 상태인 경우는 요양급여 대상이 된다는 아래의 고시도 꼭 확인해 두기 바란다.

 

 

 

예전에는 발치 전에 별도로 크라운을 제거하고 순차적으로 발치를 시행한 경우 크라운 제거 행위는 인정이 안되었으나, 올해 아래의 고시가 나오면서 발치 당일, 발치전에 시행한 보철물 제거가 인정되는 경우도 있으니, 어떠한 경우가 인정되는지, 아래의 최근 고시를 확인해 두면 좋을 것 같다.

 

 

이상으로 발치와 관련된 몇 가지 고시를 통해 발치의 보험청구에 대해 알아보았다.

 

발치술은 난이도와 위험도에 비해 턱없이 낮은 수가임에도 그동안 치과의사들은 묵묵히 진료를 해왔고, 최근에는 사랑니 발치를 특화하여 광고하는 치과도 온라인상에서 어렵지 않게 검색할 수 있을 만큼 현재까지 꾸준히 진료가 이루어지고 있다.

 

최근 ‘치과감염관리 원가계산 연구(원광치대 신호성 교수, 2020.1)’에 따르면 감염의 확산을 막고 치과 종사자의 보호를 위해서는 환자 1인당 약 6,000원 정도(핸드피스 사용 포함)의 비용이 소요된다고 한다. 이미 의과 내시경의 경우 세척, 소독료로 상대가치점수 143.32점(12,550원/‘21년)을 산정할 수 있어 2020년 기준으로 약 324억원이 의원급 내시경 세척 소독료로 지급되고 있다. 하지만 구강 내 진료기구인 치과용 핸드피스는 세척, 소독료를 인정받지 못하고 있다. 매복치 발치의 경우 출혈 상황에서 핸드피스까지 사용해야 하기 때문에 이러한 감염관리 비용의 수가 반영이 더욱 절실하지 않을 수 없다.

 

지난 2013년 행위료 반영이 필요한 치료재료와 관련해서 상대가치점수 조정을 통해 매복치 발치 수가가 인상되었던 것처럼, 현재 상황을 반영한 추가적인 수가 인상이 필요하다고 생각된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

미처 다루지 못한 발치의 보험청구와 관련된 추가적인 사항은 좌측의 QR코드로 확인이 가능하다.

 

 

기자
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