[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 본지는 창간 32주년 특집호를 맞아 코골이치료에 관한 기획연재를 진행한다. 이번 호에는 치과 코골이치료의 필요성과 이론적 배경에 대해, 다음 호에는 실제 치과에서 진행한 환자 치료를 따라가며 기록한 생생한 치료 후기와 전문가 인터뷰로 구성한다. [편집자주]
미루거나 포기한 수면질환 치료, 지금이 시작할 때
수면에 관심있는 치과의사라면 누구나 가능한 영역
수면질환자가 급증하고 있다. 대표적인 수면질환으로 꼽히는 수면무호흡증 환자는 2018년 4만5,067명에서 2023년 15만3,802명으로 3배가량 증가했다. 그 증가세는 멈추지 않고 2024년에는 18만4,255명으로 가파른 상승세를 이어가고 있다. 수면무호흡증 환자의 68.6%는 의원급에서 치료를 받았고, 상급종합병원 13.6%, 종합병원 10.2%, 병원급 7.6%로 나타났다. 건강보험 데이터를 기반으로 한 통계이므로, 엄밀히 말하면 수면다원검사를 통해 진단을 받고 양압기로 치료한 환자만 포함된 것이다. 그러나 양압기 사용자의 40% 이상이 적응하지 못하고 치료를 포기하는 것으로 나타나고 있고, 수면무호흡증으로 진단받지 못한 단순코골이 환자는 이 수치에 포함되지 않는다는 점을 감안한다면, 여전히 치료받지 못하는 수면질환자의 규모도 막대할 것으로 추측된다.
이제는 코골이-수면질환으로 고통받는 환자들에게 치과 ‘구강장치’를 강력히 권해볼 때다.
“코골이치료, 양압기 꼭 써야 하나요?” 답은 ‘NO’
단순코골이라면 최우선 고려대상은 ‘구강장치’
서울대치과병원 조정환 교수는 “단순코골이라면 가장 먼저 고려해야 하는 치료가 구강장치이며, 수면무호흡증을 동반한 경우라면 양압기와 함께 선택지에 포함되는 것이 구강장치”라고 말했다. 또한 “예전에는 중등도 이하의 수면무호흡증에서만 구강장치를 사용한다고 알려져 있었지만, 최근 많은 연구결과를 통해 중등도 이상에서도 구강장치가 효과적인 것으로 인정되고 있다”고 설명했다. 양압기나 구강장치 모두 치료결과와 성공에 대한 기준이 다르기 때문에 선택의 문제가 있을 뿐이라는 설명이다.
수면무호흡을 완전히 없애는 것이 목적이라면 양압기는 압력을 최대한으로 끌어올리면 되고, 구강장치는 하악을 최대한 끌어당기면 해결할 수 있을 것이다. 그러나 선택에 있어 중요한 것은 환자의 순응도, 부작용이라는 점에 미뤄본다면 치료 성공의 기준을 어디에 둘 지는 고민이 필요한 부분이다.
최근에는 경증일 경우 양압기를 사용하는 것이 오히려 건강을 해칠 수 있다는 연구결과가 보고되기도 했다. 지난 8월 유럽심장학회지에는 지속형양압기(CPAP·이하 양압기)가 고위험군에서는 효과적이지만, 저위험군에서는 오히려 위험할 수 있다는 논문이 실렸다.
2016년부터 2020년까지 진행된 RICCADSA, ISAACC, SAVE 등 3건의 무작위 대조 임상시험 데이터를 통합 분석한 결과, 심혈관질환 병력이 있는 환자 가운데 ‘고위험’에서는 양압기 치료를 통해 심근경색, 뇌졸중 등 주요 심뇌혈관 사건 위험이 17~35% 감소하는 효과가 나타났다. 그러나 ‘저위험군’에서는 양압기 사용이 오히려 심혈관질환 위험을 22%나 높이는 것으로 확인됐다. 저위험군에서는 심혈관 보호 효과가 거의 없으면서 양압기 착용의 불편, 수면 질 저하, 교감신경 활성 증가 등이 복합적으로 작용해 부정적인 결과를 만들 수 있다는 것이다.
환자의 상태에 따라 적절한 치료법을 고민해야 하는 이유다.
“치과도 수면센터가 있나요?” 양압기 대중화 속 치과 속앓이
치과와 의과를 막론하고 수면을 연구하는 학회에는 ‘구강장치’가 핵심 키워드로 포함돼 있다. 수면질환은 정도에 따라 약물, 수술, 양압기, 구강장치 등이 가능하다는 점을 분명히 하고 있다.
조정환 교수는 “통계에 따르면 양압기 사용을 중도 포기하는 비율이 40%가 넘는 것으로 나타나고 있다. 이러한 환자들에게 대안이 될 수 있는 것 또한 구강장치”라고 말했다. 그럼에도 치과계의 상황은 코골이 치료, 수면질환 치료에 대한 관심에서 한발 떨어져 있다.
그 이유는 무엇일까? 수면무호흡증이 보험이 되면서부터 오히려 치과는 위축됐다는 것이 내부의 평가다.
김성헌 원장(서울본치과)은 “예전에는 의과와 치과 간 상호교류도 많았다. 이비인후과에서 치과대학병원으로 보내는 경우도 적지 않았지만, 지금은 뚝 끊긴 상태다”면서 “양압기가 보험이 되면서 치과치료에 대한 관심은 더 줄어들었다. 비급여인 치과 구강장치에 대한 요구가 감소하고 양압기로 쏠리고 있는 현실”이라며 적극적인 홍보의 필요성을 강조했다.
수면무호흡증이 건강보험에 적용된 것은 지난 2018년이다. 수면다원검사를 통해 수면무호흡증이 확인되면 보험 혜택을 받을 수 있다. 최초 90일 중 연속 30일간 1일 4시간 이상 사용해야 하고, 이후 90일 중 70% 이상을 4시간 이상 사용해야 하며, 이 기준을 충족하지 않으면 급여대상에서 제외된다.
여기서 문제는 급여기준의 전제가 되는 수면다원검사의 경우 수면실과 장비는 물론 수면기사까지 둬야 하는 레벨1 수준이어야 하고, 반드시 양압기를 써야만 급여대상이 된다는 것이다. 치과에서는 불가능한 기준이다.
이로써 200만원이 넘던 양압기는 월 1만원대로 사용이 가능해진 반면, 구강장치는 여전히 비급여로 남아 있어 환자들이 느끼는 비용부담은 상대적으로 더욱 크게 작용하고 있다. 환자 입장에서도 양압기가 불편해 중도 탈락하는 경우 구강장치라는 대체치료를 선택할 수 있어야 하지만, 보험 혜택이 사라지면서 치료 자체를 포기하는 경우가 많아진다는 것이 문제다.
치과 경쟁력은 ‘틈새 전략’, 핵심은 차별화
송윤헌 원장(아림치과병원)은 “수면질환에서 치과의 파이를 넓히기 위해서는 보다 효과적인 영역에 집중할 필요가 있다”고 말했다. 송 원장은 “수면질환 중 코골이는 사실상 방치된 영역이나 마찬가지다. 수면무호흡증을 동반하지 않는 경우 환자의 불편은 크지만 보험 혜택을 받지 못하는 건 양압기나 구강장치나 똑같은 상황이고, 양압기가 불편해 치료를 포기한 환자에게는 구강장치가 대안일 수밖에 없기 때문에 타깃층을 분명히 할 필요가 있다”고 덧붙였다. 이런 경우라면 치과에서 하기 힘든 수면다원검사도, 비급여에 대한 부담도 한결 내려놓을 수 있어 치과의사들도 어렵지 않게 도전할 수 있을 것으로 기대된다.
대한수면연구학회 심포지엄에서도 “수면다원검사가 보험이 됐으나 수면무호흡이나 기면에만 적용되고 다양한 질환에서 급여로 시행할 수 없고, 중추성수면무호흡에는 충분치 않다”, “양압기는 해외에 가지고 갈 수 없고 해외 체류 기간 중 사용할 수 없을 때도 패널티가 있다”는 점 등이 개선점으로 제시된 바 있다. 해외 출장이 잦거나 파일럿, 트럭 운전자, 교대 근무자 등 많은 분야에 걸쳐 사용이 불가한 환자층이 생길 수밖에 없다는 것이다.
양압기는 수면무호흡증을 개선하는 데 탁월한 효과가 있다. 그러나 단점도 분명하다. 장치 종류, 환자에 따라 차이가 있겠지만 일반적으로 양압기 순응도는 40~60% 수준에 불과한 것으로 보고되는 데에는 사용의 불편과 제약이 적지 않다는 것을 의미한다.
산소호흡기를 연상케 하는 장비로 호스를 통해 압력이 전달되는 방식이다 보니 자는 내내 마스크를 착용해야 하고 압력에 적응하기가 쉽지 않으며, 마스크의 조임이나 작은 뒤척임에도 거슬리는 등 안정적인 사용을 방해하는 요소가 많다. 마스크를 통해 호흡해야 하다 보니 위생적인 관리가 필요하고 사용하려면 반드시 전기가 공급되는 장소여야 한다는 제약도 있다.
구강장치는 본인의 구강을 본떠 만든 맞춤형 장치로, 파우치 크기로 휴대가 간편하고 장소에 구애받지 않고, 누구의 시선도 의식할 필요 없이 사용할 수 있다는 편리함이 있다. 치료 효과와 환자의 만족도 또한 매우 높은 편이다.
단순코골이는 물론, 양압기에 적응하지 못하는 경우, 해외 출장이나 여행이 잦은 경우, 입대를 앞둔 군인 등 양압기를 대체할 코골이치료를 원하는 환자층은 생각보다 훨씬 많을 수 있다.
“코골이치료, 우리 치과도 할 수 있을까?”
더 쉬워진 진단과 제작, 치과의사라면 누구나 가능한 영역
“코골이치료를 해보고 싶지만, 어떻게 시작할지 모르겠다”, “학부과정에서 배웠지만 코골이환자를 진료해본 적이 없다 보니 막연히 어렵게만 느껴진다”는 개원의들이 많다. 하지만 “치과의사라면 누구나 할 수 있는 익숙한 치료”라고 전문가들은 입을 모은다.
그렇다면 실제 치료과정은 어떨까? 구강장치를 이용한 코골이치료는 진단 및 검사, 인상채득, 장치제작, 유지관리 등의 과정으로 진행된다.
단순코골이 치료라면 환자의 증상이나 가족의 증언 등을 통해 치료 필요도를 판단할 수 있고, 설문지를 통해 진단할 수도 있다. 보다 신뢰도 있는 검사를 원한다면 수면다원검사를 의뢰하거나 간이수면검사를 활용하는 방법도 있다. 최근에는 스마트워치에서 보여주는 수면 데이터, 또는 수면관리 앱을 통해 자신의 수면상태를 먼저 체크하고 치과를 찾는 환자들도 많고, 의료기로 인증받은 앱을 통해 비급여 청구도 가능하고 신뢰도 있는 결과를 얻는 방법도 있다.
이러한 진단과정을 통해 구강장치 치료를 결정했다면, 구강장치를 안정적으로 사용할 수 있는 상태인지를 확인해야 한다. 치아나 잇몸, 턱관절의 상태를 면밀히 진단하고 교합검사 등을 기반으로 환자에게 치료법을 제안한다. 치과의사의 전문성이 필요한 과정이다.
그리고 환자 맞춤형 제작을 위해 인상채득이나 구강스캔을 한다. 이를 기공소나 전문업체에 의뢰해 구강장치를 제작하고, 환자에 장착하면 된다. 치과의사 스스로 기공소를 선택해 원하는 기공물로 제작 의뢰를 하는 방법도 있고, 인상채득 한 결과물을 검증받은 구강장치 제작 전문업체에 의뢰하는 방법도 있다.
구강장치를 장착하면 턱의 내밈 정도가 증상 완화와 턱의 통증에 영향을 주는 부분을 확인해 보는 것이 좋다. 이후 3~6개월에 한 번 정기적인 유지관리를 통해 하악을 당겨주는 비율을 조절하고 환자가 불편한 부분 등을 해결하는 과정도 필수다. 구강장치 조절을 통해 어렵지 않게 가능한 부분이기 때문에 실제 치료는 치과의사라면 누구나 익숙한 과정이라는 것이 실제 코골이치료를 하고 있는 치과의사들의 한결같은 조언이다.
관련 기술의 발전, AI 활용 등으로 진단과 장치 제작에 있어 치과의 부담을 획기적으로 줄일 수 있게 되면서 문턱은 크게 낮아지고 있다는 점도 주목할 필요가 있다.
치과에서 하기 어려운 수면다원검사는 비급여 청구도 되는 검증된 의료기기 앱으로 대체할 수 있다. 또한 구강장치 제작이 처음이라 어느 기공소에 맡겨야 할지, 어떤 부분을 요구해야 할지 막막한 경우라면 검증된 의료기기 업체를 통해 제작할 수도 있다. FDA, CE 인증, 식약처 허가를 받은 구강장치 제작 전문업체 ‘판테라 슬립’은 치과에서 환자의 인상채득이나 구강스캔 자료를 의뢰하면 캐나다 현지 본사에서 완제품으로 제작해 온다. 표준화된 기술로 맞춤 장치를 제작할 수 있고, 3년의 보증기간, 인공관절에 사용되는 특수 소재 사용 등으로 선택의 폭을 넓혔다.
코골이치료, 이것만은 알고 시작하자!
하악을 전진시켜 기도를 확보하는 구강장치
치과에서 코골이치료를 함에 있어 중요한 것은 수면질환에 대한 이해, 구강장치의 원리와 적응증, 관리법, 만에 하나 있을 수 있는 부작용 등에 대해 충분히 설명할 수 있도록 배경지식을 갖추고 환자에게 충분한 설명과 제안을 할 수 있는 기본역량이다.
태일호 원장(아림치과병원)은 “구강장치를 이용한 코골이치료에 있어 중요한 것은 수면에 대한 기본지식”이라면서 “특히 수면 관련 호흡질환이라 불리는 코골이, 저호흡, 무호흡에 대한 지식을 갖고 장치치료의 한계성에 대한 이해도 필요하다. 구강장치 치료의 효과, 한계점, 발생할 수 있는 부작용 등에 대해 미리 설명할 수 있어야 한다”고 전했다.
■ 수면질환의 이해
수면장애는 잠을 제대로 잘 수 없는 상태를 말하며, 인구의 약 20% 이상이 경험하는 흔한 질환이다. 수면무호흡증은 발생 원인에 따라 중추성 수면무호흡증과 폐쇄성 수면무호흡증으로 구분되며, 일반적으로 수면무호흡증이라고 하면 주로 폐쇄성 수면무호흡증을 말한다. 코골이는 기도가 좁아지면서 상기도 부위 연조직이 진동하면서 발생하는 소리로, 폐쇄성 수면무호흡증은 수면 중 상기도의 전부 또는 일부가 반복적으로 폐쇄돼 무호흡과 저호흡이 나타나는 질환이다. 수면의 질이 떨어지고 주간 졸림과 피로감의 증가로 교통사고 또는 업무상 사고에 쉽게 노출될 수 있다. 또한 반복적인 저산소증에 노출돼 뇌·신경계, 심혈관계 및 내분비계 등 산소를 사용하는 다양한 주요 신체 기관에 영향을 줘 인지기능 저하, 고혈압, 당뇨 등의 악화에 위험요인이 될 수 있다. 장기적으로는 삶의 질 저하, 우울증 등 심리적 문제와 만성 통증의 증가가 동반될 수 있다.
■ 구강장치의 원리
코골이치료에 사용하는 구강장치(하악 전방 이동장치)는 하악을 전방으로 이동시켜 상기도 공간을 확보하는 방법으로 폐쇄성 수면무호흡증을 치료하는 데 효과적이다. 하악이 전방으로 위치하게 되면 상기도 확장근을 활성화해 상기도 직경을 증가시켜 상기도 폐쇄를 감소시키는 원리다.
■ 적응증
일반적으로 단순코골이 환자와 무호흡-저호흡 지수(AHI)를 기준으로 경도~중등도 이하의 폐쇄성 수면무호흡증 환자에게 사용되고 있다. 다수의 여러 연구에서 중등도 이상의 환자에서도 AHI의 현저한 감소 및 전신적인 치료 효과를 보이는 것으로 확인되면서 양압기 치료에 실패한 경우, 휴대가 용이한 치료 방법을 선호하는 경우 또는 양압기와의 복합치료에 적용한다.
■ 금기증
심각한 치주질환이 있어 치아 동요도가 심하거나 심한 치아우식증이 있는 환자, 잔존 치아수가 적은 환자, 턱관절장애 증상을 가지고 있거나 하악의 운동범위가 매우 적은 환자 등은 구강내장치 적용이 어렵다. 치과에 내원해 구강 내 검사와 턱관절 평가를 통해 구강장치 사용이 적합한지를 반드시 확인해야 한다.
■ 부작용
치아 및 잇몸의 통증, 턱관절과 저작근 부위의 통증, 타액분비증가, 구강건조감 등이 나타날 수 있지만, 지속적으로 사용하면 대부분 사라진다. 잠자는 동안만 사용하기 때문에 대부분의 환자들이 불편함 없이 적응한다. 초기 사용 시 턱관절 통증이 있다면 아침에 일어나 어금니를 딱딱 깨무는 연습, 보조장치를 이용한 훈련을 하면 도움이 된다. 장기적으로는 교합변화가 있을 수 있으나 정기적인 검진을 통해 장치를 조절해가며 사용한다면 우려할 수준은 아니다.
코골이-수면질환 치료, 환자에게 맞는 치료법 찾아야
치과계-대국민 홍보 강화, 구강장치 보험화 필요
수면 시장이 날로 커지고 있다. 수면의 질을 높인다는 것을 강점으로 내세운 기능성 침구, 베개, 매트리스 등이 주목받고 있고, 관련 업계도 호황을 이어가고 있다. 이러한 세태를 반영한다면 구강장치 비용이 환자가 감당하기 어려운 수준은 아니라는 이야기도 설득력이 있다.
치과계가 적극 나서지 않는 사이 인터넷을 통해 저가의 기성품이 유통되기도 한다. 저렴한 비용의 구강장치라는 이유로 선택하는 환자들이 있지만, 본인의 구강상태에 맞지 않는 제품을 장기간 사용하다 턱관절장애나 심각한 교합 변화로 병원을 전전하는 환자들도 있다.
최근 대한치과의사협회는 일부 온라인 쇼핑몰에서 치과의사의 진단 없이 사용하는 마우스피스가 이갈이나 코골이 방지 등에 효과가 있는 것처럼 홍보하며 판매하고 있다며 “검증되지 않은 ‘셀프 치아장치’는 △치아 또는 잇몸 손상 △부정교합 △턱관절장애 유발 △파손 또는 파절로 인한 기도흡입 등 예기치 못한 심각한 부작용을 유발할 수 있다”고 경고했다.
대한안면통증구강내과학회 또한 “다양한 부작용 외에도 검증되지 않은 제품의 내구성 문제로 인한 파손·파절 사례도 확인되고 있다”면서 “자칫 기도흡입 시 응급상황을 초래해 사망에 이르는 치명적 결과도 야기될 수 있다”고 주의를 당부했다.
이러한 문제를 해결하기 위해서도 구강장치에 대한 치과계 안팎의 홍보가 중요한 과제로 부각되고 있다. 환자들이 코골이-수면질환 치료의 선택지로 구강장치를 확실하게 인식하도록 하는 것, 그리고 더 많은 치과가 임상에서 구강장치를 이용한 치료를 시작하는 것이 핵심이다.
한발 더 나아가 구강장치도 양압기와 같이 보험적용이 돼야 한다. 구강장치의 치료 효과는 오랜 기간 연구와 임상을 통해 확인됐고 효과적인 선택지가 될 수 있음에도, 보험이라는 허들에 가로막힌 상황이다. 수면질환 치료에 있어 양압기가 보험이 되면서 치료받는 환자도 급증했지만, 양압기에 적응을 못하거나 생활 패턴 상 사용하기 어려운 환자들에게는 다른 대안을 줘야 한다는 점에서 보험을 통한 저변확대가 필요하다는 것이 전문가들의 공통된 의견이다.
환자의 건강을 위해 구강장치 보험화를 서둘러야 한다는 요구가 커지고 있다.
√ 단순코골이 환자
√ 양압기 부적응 수면무호흡 환자
√ 해외 출장이나 여행이 잦은 경우
√ 장시간 운전으로 어디서든 쪽잠을 자야 하는 경우
√ 입대를 앞둔 군인 등 타인과 숙식하는 경우
√ 갱년기 또는 젊은 여성 코골이 환자
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우리 치과에 이런 수면질환 환자가 온다면, 이제 구강장치를 통한 진단과 치료를 자신있게 시작해보자.
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※ 다음 호에는 국내 미국치과수면전문의 1호인 태일호 원장(아림치과병원)이 직접 환자를 치료하는 과정을 따라가 보며, 우리 치과에서 적용할 수 있는 효과적인 치료법과 임상 노하우를 짚어본다. 실제 수면무호흡증 환자의 양압기와 구강장치 비교체험 후기와 치료결과도 확인할 수 있다. |
