어르신 임플란트 급여화가 시작되면서 아전인수격 해석으로 혼란을 야기하는 경우가 곳곳에서 발생하고 있어 주의가 요구된다.

최근 기공계 일각에서는 임플란트 수가 중 11만원 정도는 기공료가 포함된 것이라고 주장하며, 이를 기공료 가이드라인으로 삼아야 한다는 주장을 제기하고 있다. 하지만 임플란트 수가 고시에 기공비가 별도로 산정된 것은 없으며, 이 내용이 언급된 ‘치과임플란트 급여 관련 Q&A’에도 분명히 명시돼 있다.

“수가 설계방식 상 기공비용은 별도 계산이 불가능하나, 한국보건사회연구원의 연구에서는 기공비용이 평균 11만원 정도로 조사되었다”고 설명하고 있으며, “이 연구결과의 기공비용은 조사대상 기관의 평균가격으로, 지역에 따른 편차 및 기공업체와 인력 등 다양한 변이가 존재하고 있음을 알려드린다”고 부연하고 있다. 실제로, 임플란트 수가산정 과정에서 기공계에서는 꾸준히 별도산정을 요구해왔지만 현행 보험체계에서는 불가능한 것으로 결론났고, 가이드라인에 언급하는 수준에서 마무리된 것으로 확인됐다. 더욱이 11만원의 기공비용이 산출됐던 연구에서는 전체 임플란트 수가는 최종 고시보다 높은 139만원 수준이었던 것을 감안한다면 현실에 맞춰 적용하는 것은 사실상 쉽지 않다. 때문에 개원가에서 산정하는 기공비용에 절대적인 기준이 되기는 어려울 전망이며, 기공비 결정은 현행과 같이 개별 계약에 따른 것으로 받아들여야 할 것으로 보인다.

제품별이 아니라 제품의 특성에 따라 수가가 매겨진 재료대도 여전히 혼란의 대상이다. 기존에 다량 구매해뒀던 임플란트 재료는 어떻게 개별수가를 산정해야 하는지, 그리고 상한선으로 책정된 금액과 실 구매가가 높거나 낮을 경우 어떻게 해야 할 것인지 등에 대한 오해가 많은 상황이다.

각 치과와 업체의 상황이 다른 만큼, 공통적으로 적용될 수 있는 명확한 전제는 구매가와 청구액이 동일해야 한다는 것이다. 기존에 구매해둔 재료라면 업체와 상의해 개별 영수증을 발급받아야 하고, 새로 구입하는 재료라면 실 구매가대로 청구하면 된다. 유념할 부분은 분기별로 심평원 요양기관 업무포털에서 치료재료 구입목록을 작성토록 돼 있어 착오가 발생해서는 안 된다는 것이다. 재료대는 마진을 남기는 항목이 아니라 실비청구 개념이기 때문에 차이가 있는 것으로 확인되면 허위·부당청구로 인정될 수 있다. 특히 전체 급여청구액이 많지 않은 치과에서 단일 수가가 높은 임플란트 급여 몇 건만 허위·부당으로 인정돼도 행정처벌은 더욱 과중해질 수 있어 각별한 주의가 요구된다.

한편, ‘상하악 구분없이 구치부(어금니)는 보험급여로 적용하고, 전치부(앞니)는 구치부에 식립이 곤란하다고 치과의사가 판단한 경우에 한해 보험급여로 적용한다’는 전제조건 또한 ‘구치부에 치아가 모두 존재하나 전치부에만 치아결손이 있는 경우에는 보험급여 대상에서 제외한다’는 부연설명을 참고하면 해석이 쉬워진다. 전치부만 결손이 있는 경우가 아니라면, 치과의사의 의학적 판단에 따라 구치부와 전치부 식립에 대한 판단으로 가능하다는 것이다.

또한 식립 후 3개월간의 무상 유지관리 기간이 끝난 후에는 보철은 비급여, 치주염 등 주위염은 급여청구가 가능하다는 점도 알아두면 도움이 될 전망이다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr