2022.05.23 (월)

  • 맑음동두천 20.3℃
  • 맑음강릉 24.0℃
  • 맑음서울 21.9℃
  • 구름조금대전 21.9℃
  • 흐림대구 25.0℃
  • 박무울산 19.7℃
  • 구름조금광주 21.6℃
  • 박무부산 19.7℃
  • 구름조금고창 18.5℃
  • 구름많음제주 21.4℃
  • 맑음강화 16.2℃
  • 구름많음보은 21.8℃
  • 구름조금금산 22.0℃
  • 구름조금강진군 21.5℃
  • 구름많음경주시 21.2℃
  • 구름조금거제 20.1℃
기상청 제공
PDF 바로가기

즐거운 치과생활

대상별로 더 좋아지는 건강보험 혜택

URL복사

강호덕 서울시치과의사회 보험이사

 

건강보험은 대부분의 경우 가입자 전체에게 동등한 혜택을 제공하고 있다. 하지만 대상별로 특별한 건강보험 적용 혜택을 주는 경우도 있다. 특히 치과치료 중에서 특정 연령에서만 건강보험 적용을 받을 수 있는 항목들이 있는데, 이러한 항목들은 해당 연령이 아니면 건강보험이 적용되지 않으므로 적용시기를 놓치지 않도록 확인이 필요하다.

 

 

1. 광중합형 복합레진 치료(만 5~12세)

2019년 1월 1일부터 광중합형 복합레진 충전치료에 건강보험이 적용되었다. 광중합형 복합레진 충전은 충치 치료 시 복합레진에 광중합형조사기를 사용하여 빨리 굳히는 치료방법으로 치아보존에 유리하고 심미성이 좋은 치료법으로 실제 영구치 충전 처치에 가장 많이 사용되는 치료이다.

 

구체적인 적용 대상은 만 5세 이상 12세 이하 아동의 영구치 전체이며, 치수병변이 없는 치아우식증(충치)이 있는 영구치의 충치 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용된다. 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 건강보험 적용 대상이 아니다. 또한 제3대구치(사랑니)의 경우도 보험대상이 아니다. 만약, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만 5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 별도로 인정 가능하다.

 

광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 4개 치아까지 보험 적용되며, 구강건강 상태 및 장애 등의 사유로 전신마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절을 시행한 경우는 하루 4개 치아 이상도 보험적용이 가능하다.

 

2. 치아홈메우기(만 18세 이하)

치아홈메우기(치면열구전색술)는 어금니 표면에 형성된 홈에 실란트(Sealant)를 메워 음식물이 끼어 세균이 증식하는 것을 막아 충치발생을 예방하는 치료이다. 구체적인 적용 대상은 18세 이하 영구치 중에서 제1대구치와 제2대구치다. 6~7살이 되면 첫 번째 영구치인 제1대구치가 맹출하게 되는데, 이러한 어금니의 씹는 면에 있는 깊은 홈에 끼는 음식물이나 세균 등을 칫솔질만으로 완벽하게 제거하기 어려워 충치가 잘 생길 수 있다.

 

치아홈메우기는 치아를 삭제할 필요가 없고, 마취를 하지 않아도 통증 없어 아이들도 쉽게 받을 수 있는 치과 치료이다. 다만 충치를 예방하기 위한 것이라 충치가 있는 치아는 적용 대상이 아니다. 치아홈메우기는 수 년 정도 지속되며 경우에 따라 그 수명이 다르기 때문에, 치과에 주기적으로 방문해서 재시술이 필요한지 체크받는 게 좋다.

 

일반적으로 건강보험의 본인부담률은 30%인 데 비해 치아홈메우기의 경우는 본인부담률이 10%이기 때문에 적은 비용으로 충치를 예방할 수 있는 효과적인 예방치료다. 실제로 건강보험심사평가원의 보고에 따르면 2009년 12월에서 2010년 12월 사이 1년간 6세에서 14세 이하의 치아홈메우기 보험적용 대상 11만명의 어린이 중 31.4%에 해당하는 약 3만5천명에서 충치 치료 치아대상이 감소하였다고 그 효과를 보고하고 있다.

 

3. 치석제거(만 19세 이상)

기존에는 추가적인 잇몸치료나 수술을 동반한 치석제거의 경우에만 보험 적용이 가능했었다. 하지만, 현재는 19세 이상인 경우는 후속 처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에도 연 1회에 한해 보험적용을 받을 수 있다. 하지만 ‘구취 제거, 치아 착색물 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석 제거 및 구강 보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거’는 예방진료로 건강보험 적용이 되지 않는다.

 

2011년 건강보험통계연보에 따르면 치은염 및 치주질환이 외래 다발생 질병 가운데 2위를 차지하였으며, 치은염이 심혈관질환은 물론 당뇨, 뇌혈관질환, 조산, 발기부전 등 전신질환에 영향을 미친다는 연구결과도 있는 만큼 정기적인 치석제거는 건강을 위해 필수적이다.

 

치주질환의 원인은 치석이라고 할 수 있는데, 치석은 음식물의 찌꺼기(치태)가 치아에 붙고, 그 찌꺼기가 시간이 흐르면서 침의 성분과 결합하여 단단한 물질로 변한 것을 말한다. 이러한 치석은 잇몸에 염증을 일으키고, 잇몸 염증이 지속되면 치아를 잡아주는 뼈(치조골)까지 녹여서 결국 이가 흔들려서 빠지게 되는 치주질환을 야기하게 된다. 특히 잇몸은 한번 내려앉으면 다시 재생되지 않기 때문에 미리미리 관리하는 것이 필요하다. 더군다나, 양치질을 열심히 해도 침성분의 차이 및 행태학적 구조로 인하여 치석이 잘 생기는 사람들이 있기 때문에 양치질만으로 평생 건강한 치아를 유지하기 쉽지 않다.

 

4. 틀니(65세 이상)

틀니는 65세 이상의 노인이 건강보험 적용 대상이다. 치아가 하나도 없는 완전무치악 환자의 경우는 완전틀니가, 치아가 일부 없는 부분무치악 환자의 경우는 부분틀니가 보험 적용이 가능하다. 또한 완전무치악의 경우는 재료에 따라 레진상과 금속상 중 선택이 가능하다. 부분무치악의 경우 클라스프(고리) 유지형 부분틀니만이 보험적용 가능하며, 임플란트 오버덴처 틀니 및 특수 유지 장치를 이용한 부분틀니에 대해서는 건강보험이 적용되지 않는다.

 

65세 이상 노인 틀니의 보험적용과 관련된 궁금한 점들에 대해 구체적으로 알아보자.


Q. 틀니가 불만족스럽거나 분실하였을 경우 7년 이내 재제작이 가능한가요?
A. 불만족, 개인의 부주의 및 분실 등의 사유로 새로 틀니를 제작할 경우에는 건강보험 적용이 되지 않으며, 틀니 비용의 전액을 부담해야 합니다. 다만, 잇몸의 급격한 변화 등의 경우에는 7년 이내에도 한 번 더 제작이 가능합니다.

 

Q. 틀니를 만드는 중간에 치과를 변경할 수 있나요?
A. 틀니를 본격적으로 만들기 전에 시술동의서와 사전등록 신청서를 작성하게 되는데, 이를 작성하고 나면 중간에 치과를 변경하기 곤란합니다. 따라서 진료 초기에 신중하게 치과를 선택해야 합니다.

 

Q. 틀니 수리는 어떻게 받을 수 있나요?
A. 틀니 장착 후 3개월 동안 6회까지는 무상 수리가 되며, 진찰료만 부담하면 됩니다. 3개월이 지난 경우의 틀니유지 관리는 별도 기준에 의해 건강보험이 적용됩니다. 완전틀니를 제작한 치과에서 지속적으로 수리를 받는 것이 좋으나 이사, 여행 등으로 동일 치과 내원이 어려울 경우에는 다른 치과에서도 가능합니다.

 

5. 임플란트(65세 이상)

임플란트 건강보험 혜택을 받기 위해서는 65세 이상이어야 한다. 또한 치아가 1개 이상 있어야 하며, 치아가 전혀 없는 상태라면 건강보험 적용이 불가능하다. 1인당 평생 2개까지만 보험적용이 가능하다.

 

보험적용이 되는 임플란트는 반드시 분리형 식립재료(고정체와 지대주가 별도로 분리된 타입)를 사용하도록 되어있다. 또한, 임플란트 상부보철물의 종류는 PFM crown(비귀금속도재관)만 가능하며, 이외의 금, 지르코니아 등의 다른 재료는 보험적용이 불가능하다.

 

틀니와 마찬가지로 임플란트의 경우도 본격적인 치료 이전에 시술동의서와 사전등록신청서를 작성하게 되는데, 이를 작성하고 나면 중간에 치과를 변경하기 곤란하다. 따라서 진료 초기에 신중하게 치과를 선택해야 한다. 임플란트 진료 시 주의할 사항도 있다. 혈전(피덩어리)을 예방하기 위한 목적으로 아스피린을 장기 복용하는 분들의 경우 혈액의 응고 작용을 방해해 정상적인 지혈이 되지 않는 결과를 초래하기도 해 아스피린 복용을 잠시 멈추는 게 좋다.

 

골다공증 치료를 위해 약을 복용하거나 주사를 맞는 환자 중 일부는 임플란트 식립 후 뼈에 문제가 생길 수 있다. 골다공증 치료를 받고 있으면 꼭 치과의사에게 알려주어야 한다. 고혈압이나 당뇨 환자의 경우 혈압이나 당 측정 수치가 얼마나 되는지도 치과의사에게 꼭 알려주어야 한다. 고혈압이나 당뇨를 앓고 있다 하더라도 임플란트 시술이 불가능한 것은 아니지만 수술 후 지혈이 안 되거나, 수술 부위가 정상적으로 치유되지 않는 경우가 발생할 수 있기 때문이다. 특히 음주와 흡연은 수술 결과와 회복에 안 좋은 영향을 미친다는 것도 기억해두어야 한다.

 

6. 틀니유지관리(65세 이상)

틀니 유지관리 보험적용 대상자는 65세 이상의 틀니 장착자이다. 만약 착용 중인 틀니가 보험적용 이전에 제작한 틀니이더라도 틀니유지관리는 보험적용을 받을 수 있다.

 

건강보험으로 적용받은 경우는 틀니 장착 후 3개월(최대 6회)의 무상 유지관리 기간이 종료되는 시점부터 보험이 적용된다. 틀니유지관리는 기존 틀니의 수명을 연장해 주는 치료이다. 따라서 틀니유지관리는 틀니를 새로 다시 제작하는 경제적 부담을 줄이고, 재제작으로 인한 불편이 발생하지 않도록 해주는 치료라고 할 수 있다. 다만, 현재 건강보험이 적용되지 않는 임플란트 오버덴처 틀니 및 특수 유지장치를 이용한 부분틀니에 대한 유지관리는 건강보험이 적용되지 않는다.

 

 

각 유지관리 항목별 건강보험 적용 인정 횟수가 정해져 있어, 각 적용횟수를 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담해야 한다. 항목별 연간 건강보험 적용 인정 횟수에 따라 회계연도 기준으로 산정되며, 국민건강보험공단의 등록시스템을 통하여 각 수진자별 급여 적용 횟수관리가 이루어진다.

 

현재 정부는 국민들의 의료비 부담을 줄이기 위해 건강보험의 보장성을 강화하는 정책을 추진 중이다. 지금까지 함께 살펴본 치과치료항목들도 이전에는 보험적용이 되지 않던 비급여 항목들이었지만 최근 들어 정부 정책에 따라 보험적용이 가능해진 항목들이다. 하지만 이러한 항목들은 특정 연령에만 혜택이 주어질 뿐만 아니라 적용 기준이 복잡하다. 이에 좀 더 관심을 갖고 관련 혜택을 놓치지 않도록 해야겠다.

 

 

글 그림

강호덕 이사
서울시치과의사회 보험이사


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기
“들은 적이 없다”
실장님이 교정과로 접수된 환자 불만을 응대하는 데 어려움을 겪고 있었다. 오전에 진료받은 환자 어머니가 전화해 추가 비용에 대해 들어본 적 없는데 갑자기 덤터기를 썼다는 내용이었다. 개원의 시절에 종종 겪던 일이었지만 수가표에 따라 수납하는 대학병원에서는 처음 겪는 일이었다. 개원의 때는 환자에게 비용을 설명하고 모두 서명을 받았지만, 대학병원에 근무하고부터는 설명하면서 차트에 적어놓고 따로 서명을 받지 않았다. 내원 당시 환자에게 설명했었다는 차트를 보내주니 “차트는 병원에서 기록한 것이니 믿을 수 없다”는 답변이 돌아왔다고 한다. 장시간 대화 끝에 환자가 이해할 수 있도록 충분히 설명하지 못한 것을 여러 번 사과하고 마무리했다는 실장님은 지친 모습으로, 앞으로는 서명을 받는 방법을 강구해야겠다고 했다. 이 말을 들으면서 또 시작되었다고 생각했다. 2008년 리먼사태가 터지고 이와 유사한 환자 불만이 증가했던 경험이 있다. 사회 전반의 경제 사정이 매우 어려워지면서 비용으로 인한 불만이 증가하면서 비용설명서를 만들고 서명을 받기 시작한 것도 그때부터였다. ‘차팅은 네가 한 것’이란 말은 본인도 알고는 있지만, 객관성을 무시하고 자신의 주장을 고수해야 할 만


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청


법률칼럼

더보기

[법률칼럼] 의사의 설명의무란?

안녕하세요. 법무법인 세종의 하태헌, 이정은 변호사입니다. 이번 호부터 독자 여러분들이 잘 알고있는 의사의 ‘설명의무’에 대하여 몇 차례에 걸쳐 다뤄보려 합니다. 이번 호는 그 첫 번째로서, 설명의무란 무엇인지, 설명의무를 위반할 경우 어떠한 법적 책임을 지게 되는지 말씀드리고자 합니다. ■ 설명의무란 의사와 환자 간에 적정한 신뢰관계가 구축되려면, 환자가 자신에게 시행되는 의료행위에 대하여 이해하고 동의하는 의사소통이 필요합니다. 환자는 자신의 현재 상태와 자신에게 행해질 의료행위의 내용 및 필요성, 발생이 예상되는 위험 등에 대해 당시의 의료수준에 비춰 상당하다고 생각되는 사항을 알고 그에 기초하여 진료를 받을지 여부를 결정할 권리가 있습니다. 그리고 이를 위해서는 의사가 환자에게 필요한 의료행위에 관한 적절한 정보를 제공하여야 하는데, ‘의사의 설명의무’란 바로 이러한 과정을 의미하는 것입니다. 특히 의료는 그 특성상 신체에 대한 침습을 수반하고 있으므로, 환자로부터 이에 대한 ‘승낙’을 받는 과정이 필요하다는 점에서도 의사의 설명의무란 의사-환자 관계에서 매우 중요한 역할을 하고 있습니다. 아울러 요즘은 과거와 달리 의사-환자 간 관계를 진료서비스 제