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즐거운 치과생활

대상별로 더 좋아지는 건강보험 혜택

강호덕 서울시치과의사회 보험이사

 

건강보험은 대부분의 경우 가입자 전체에게 동등한 혜택을 제공하고 있다. 하지만 대상별로 특별한 건강보험 적용 혜택을 주는 경우도 있다. 특히 치과치료 중에서 특정 연령에서만 건강보험 적용을 받을 수 있는 항목들이 있는데, 이러한 항목들은 해당 연령이 아니면 건강보험이 적용되지 않으므로 적용시기를 놓치지 않도록 확인이 필요하다.

 

 

1. 광중합형 복합레진 치료(만 5~12세)

2019년 1월 1일부터 광중합형 복합레진 충전치료에 건강보험이 적용되었다. 광중합형 복합레진 충전은 충치 치료 시 복합레진에 광중합형조사기를 사용하여 빨리 굳히는 치료방법으로 치아보존에 유리하고 심미성이 좋은 치료법으로 실제 영구치 충전 처치에 가장 많이 사용되는 치료이다.

 

구체적인 적용 대상은 만 5세 이상 12세 이하 아동의 영구치 전체이며, 치수병변이 없는 치아우식증(충치)이 있는 영구치의 충치 치료를 위해 실시한 경우 건강보험이 적용된다. 치아우식증이 아닌 치수염, 치아의 마모, 침식, 파절 등으로 광중합형 복합레진 충전을 실시한 경우 건강보험 적용 대상이 아니다. 또한 제3대구치(사랑니)의 경우도 보험대상이 아니다. 만약, 아동의 성장발육 속도가 빨라 만 5세 이전에 맹출된 영구치에 대하여 충전을 시행한 경우에는 별도로 인정 가능하다.

 

광중합형 복합레진 충전은 1일 최대 4개 치아까지 보험 적용되며, 구강건강 상태 및 장애 등의 사유로 전신마취 또는 진정요법을 이용한 행동조절을 시행한 경우는 하루 4개 치아 이상도 보험적용이 가능하다.

 

2. 치아홈메우기(만 18세 이하)

치아홈메우기(치면열구전색술)는 어금니 표면에 형성된 홈에 실란트(Sealant)를 메워 음식물이 끼어 세균이 증식하는 것을 막아 충치발생을 예방하는 치료이다. 구체적인 적용 대상은 18세 이하 영구치 중에서 제1대구치와 제2대구치다. 6~7살이 되면 첫 번째 영구치인 제1대구치가 맹출하게 되는데, 이러한 어금니의 씹는 면에 있는 깊은 홈에 끼는 음식물이나 세균 등을 칫솔질만으로 완벽하게 제거하기 어려워 충치가 잘 생길 수 있다.

 

치아홈메우기는 치아를 삭제할 필요가 없고, 마취를 하지 않아도 통증 없어 아이들도 쉽게 받을 수 있는 치과 치료이다. 다만 충치를 예방하기 위한 것이라 충치가 있는 치아는 적용 대상이 아니다. 치아홈메우기는 수 년 정도 지속되며 경우에 따라 그 수명이 다르기 때문에, 치과에 주기적으로 방문해서 재시술이 필요한지 체크받는 게 좋다.

 

일반적으로 건강보험의 본인부담률은 30%인 데 비해 치아홈메우기의 경우는 본인부담률이 10%이기 때문에 적은 비용으로 충치를 예방할 수 있는 효과적인 예방치료다. 실제로 건강보험심사평가원의 보고에 따르면 2009년 12월에서 2010년 12월 사이 1년간 6세에서 14세 이하의 치아홈메우기 보험적용 대상 11만명의 어린이 중 31.4%에 해당하는 약 3만5천명에서 충치 치료 치아대상이 감소하였다고 그 효과를 보고하고 있다.

 

3. 치석제거(만 19세 이상)

기존에는 추가적인 잇몸치료나 수술을 동반한 치석제거의 경우에만 보험 적용이 가능했었다. 하지만, 현재는 19세 이상인 경우는 후속 처치 없이 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에도 연 1회에 한해 보험적용을 받을 수 있다. 하지만 ‘구취 제거, 치아 착색물 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석 제거 및 구강 보건 증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거’는 예방진료로 건강보험 적용이 되지 않는다.

 

2011년 건강보험통계연보에 따르면 치은염 및 치주질환이 외래 다발생 질병 가운데 2위를 차지하였으며, 치은염이 심혈관질환은 물론 당뇨, 뇌혈관질환, 조산, 발기부전 등 전신질환에 영향을 미친다는 연구결과도 있는 만큼 정기적인 치석제거는 건강을 위해 필수적이다.

 

치주질환의 원인은 치석이라고 할 수 있는데, 치석은 음식물의 찌꺼기(치태)가 치아에 붙고, 그 찌꺼기가 시간이 흐르면서 침의 성분과 결합하여 단단한 물질로 변한 것을 말한다. 이러한 치석은 잇몸에 염증을 일으키고, 잇몸 염증이 지속되면 치아를 잡아주는 뼈(치조골)까지 녹여서 결국 이가 흔들려서 빠지게 되는 치주질환을 야기하게 된다. 특히 잇몸은 한번 내려앉으면 다시 재생되지 않기 때문에 미리미리 관리하는 것이 필요하다. 더군다나, 양치질을 열심히 해도 침성분의 차이 및 행태학적 구조로 인하여 치석이 잘 생기는 사람들이 있기 때문에 양치질만으로 평생 건강한 치아를 유지하기 쉽지 않다.

 

4. 틀니(65세 이상)

틀니는 65세 이상의 노인이 건강보험 적용 대상이다. 치아가 하나도 없는 완전무치악 환자의 경우는 완전틀니가, 치아가 일부 없는 부분무치악 환자의 경우는 부분틀니가 보험 적용이 가능하다. 또한 완전무치악의 경우는 재료에 따라 레진상과 금속상 중 선택이 가능하다. 부분무치악의 경우 클라스프(고리) 유지형 부분틀니만이 보험적용 가능하며, 임플란트 오버덴처 틀니 및 특수 유지 장치를 이용한 부분틀니에 대해서는 건강보험이 적용되지 않는다.

 

65세 이상 노인 틀니의 보험적용과 관련된 궁금한 점들에 대해 구체적으로 알아보자.


Q. 틀니가 불만족스럽거나 분실하였을 경우 7년 이내 재제작이 가능한가요?
A. 불만족, 개인의 부주의 및 분실 등의 사유로 새로 틀니를 제작할 경우에는 건강보험 적용이 되지 않으며, 틀니 비용의 전액을 부담해야 합니다. 다만, 잇몸의 급격한 변화 등의 경우에는 7년 이내에도 한 번 더 제작이 가능합니다.

 

Q. 틀니를 만드는 중간에 치과를 변경할 수 있나요?
A. 틀니를 본격적으로 만들기 전에 시술동의서와 사전등록 신청서를 작성하게 되는데, 이를 작성하고 나면 중간에 치과를 변경하기 곤란합니다. 따라서 진료 초기에 신중하게 치과를 선택해야 합니다.

 

Q. 틀니 수리는 어떻게 받을 수 있나요?
A. 틀니 장착 후 3개월 동안 6회까지는 무상 수리가 되며, 진찰료만 부담하면 됩니다. 3개월이 지난 경우의 틀니유지 관리는 별도 기준에 의해 건강보험이 적용됩니다. 완전틀니를 제작한 치과에서 지속적으로 수리를 받는 것이 좋으나 이사, 여행 등으로 동일 치과 내원이 어려울 경우에는 다른 치과에서도 가능합니다.

 

5. 임플란트(65세 이상)

임플란트 건강보험 혜택을 받기 위해서는 65세 이상이어야 한다. 또한 치아가 1개 이상 있어야 하며, 치아가 전혀 없는 상태라면 건강보험 적용이 불가능하다. 1인당 평생 2개까지만 보험적용이 가능하다.

 

보험적용이 되는 임플란트는 반드시 분리형 식립재료(고정체와 지대주가 별도로 분리된 타입)를 사용하도록 되어있다. 또한, 임플란트 상부보철물의 종류는 PFM crown(비귀금속도재관)만 가능하며, 이외의 금, 지르코니아 등의 다른 재료는 보험적용이 불가능하다.

 

틀니와 마찬가지로 임플란트의 경우도 본격적인 치료 이전에 시술동의서와 사전등록신청서를 작성하게 되는데, 이를 작성하고 나면 중간에 치과를 변경하기 곤란하다. 따라서 진료 초기에 신중하게 치과를 선택해야 한다. 임플란트 진료 시 주의할 사항도 있다. 혈전(피덩어리)을 예방하기 위한 목적으로 아스피린을 장기 복용하는 분들의 경우 혈액의 응고 작용을 방해해 정상적인 지혈이 되지 않는 결과를 초래하기도 해 아스피린 복용을 잠시 멈추는 게 좋다.

 

골다공증 치료를 위해 약을 복용하거나 주사를 맞는 환자 중 일부는 임플란트 식립 후 뼈에 문제가 생길 수 있다. 골다공증 치료를 받고 있으면 꼭 치과의사에게 알려주어야 한다. 고혈압이나 당뇨 환자의 경우 혈압이나 당 측정 수치가 얼마나 되는지도 치과의사에게 꼭 알려주어야 한다. 고혈압이나 당뇨를 앓고 있다 하더라도 임플란트 시술이 불가능한 것은 아니지만 수술 후 지혈이 안 되거나, 수술 부위가 정상적으로 치유되지 않는 경우가 발생할 수 있기 때문이다. 특히 음주와 흡연은 수술 결과와 회복에 안 좋은 영향을 미친다는 것도 기억해두어야 한다.

 

6. 틀니유지관리(65세 이상)

틀니 유지관리 보험적용 대상자는 65세 이상의 틀니 장착자이다. 만약 착용 중인 틀니가 보험적용 이전에 제작한 틀니이더라도 틀니유지관리는 보험적용을 받을 수 있다.

 

건강보험으로 적용받은 경우는 틀니 장착 후 3개월(최대 6회)의 무상 유지관리 기간이 종료되는 시점부터 보험이 적용된다. 틀니유지관리는 기존 틀니의 수명을 연장해 주는 치료이다. 따라서 틀니유지관리는 틀니를 새로 다시 제작하는 경제적 부담을 줄이고, 재제작으로 인한 불편이 발생하지 않도록 해주는 치료라고 할 수 있다. 다만, 현재 건강보험이 적용되지 않는 임플란트 오버덴처 틀니 및 특수 유지장치를 이용한 부분틀니에 대한 유지관리는 건강보험이 적용되지 않는다.

 

 

각 유지관리 항목별 건강보험 적용 인정 횟수가 정해져 있어, 각 적용횟수를 초과한 경우에는 요양급여비용 전액을 환자 본인이 부담해야 한다. 항목별 연간 건강보험 적용 인정 횟수에 따라 회계연도 기준으로 산정되며, 국민건강보험공단의 등록시스템을 통하여 각 수진자별 급여 적용 횟수관리가 이루어진다.

 

현재 정부는 국민들의 의료비 부담을 줄이기 위해 건강보험의 보장성을 강화하는 정책을 추진 중이다. 지금까지 함께 살펴본 치과치료항목들도 이전에는 보험적용이 되지 않던 비급여 항목들이었지만 최근 들어 정부 정책에 따라 보험적용이 가능해진 항목들이다. 하지만 이러한 항목들은 특정 연령에만 혜택이 주어질 뿐만 아니라 적용 기준이 복잡하다. 이에 좀 더 관심을 갖고 관련 혜택을 놓치지 않도록 해야겠다.

 

 

글 그림

강호덕 이사
서울시치과의사회 보험이사



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[치과신문 편집인 칼럼] 비급여 관리 종합대책에 대한 치과계의 시각
11월말 보건복지부는 ‘건강보험의 비급여관리강화 종합대책 수립 연구용역 결과에 대한 공청회’를 주관했다. 여기서 복지부 김현준 의료보장심의관은 비급여 관리대책 수립의 이유로 환자들을 보호하고 의료 서비스에 대한 신뢰를 높이기 위해서라고 밝힌 바 있다. 이에 앞서 정부는 비급여 진료비용 실태조사 및 정보 공개 대상을 의원급 의료기관까지 확대하는 한편, 의료기관 개설자에게 직접적인 비급여 사전설명 의무를 부여하는 내용의 개정 의료법 시행규칙을 공포하고 내년 1월 1일부터 시행에 들어간다고 예고한 바 있다. 치과의 경우 급여 대비 비급여 비율이 의과에 비해 높은 수준이기 때문에 직접적인 타격을 받을 수밖에 없는 상황으로 대책마련이 필요한 상황이다. 특히 이날 공청회에서는 위의 사항 외에 의료기관에 급여 병행 비급여 자료제출을 요구하고, 비급여 통제 및 관리의 수단으로서 주기적으로 비급여 재평가를 실시해 비급여 유지 혹은 급여전환 여부를 정하면서, 정리해 나가자는 얘기까지 언급됐다. 12월 중 보건복지부가 발표한다는 비급여 관리 종합대책의 실체가 두려울 따름이다. 우리 의료기관들은 국민건강보험법 제42조에 따라 일부 대통령령으로 정하는 의료기관을 제외하고는 요양기관
[치과신문 논단] 프레임
정치란 무엇일까? 단순히 국가의 권력을 획득하고 행사하는 활동으로 생각할 수 있지만 사회적 동물인 인간의 특성을 생각하면 국가라는 특정 기관에 한정하지 않고 기업, 이익단체 등 어떤 그룹 안에서 제한된 가치를 획득하고 배분하는 행위를 이야기한다고 한다. 이런 정치행위에 대해 공자는 논어에서 “정치란 올바로 바로잡는 일”이라 했으며, 플라톤도 “사회 정의 실현의 기능을 수행하는 것”으로 이야기했다. 그런데 현실을 보면 어떤 사실이 더 올바른지, 정의에 가까운지를 이야기하지 않는 것 같다. 단지 자기들의 주장이 받아들여지도록 ‘프레임’을 짜서 이런 선동에 다수가 속아 넘어가도록 하는 것이 마치 정치를 잘 하는 것으로 생각하는 것 같다. 프레임이란 인지구조의 틀을 이야기하는 데 사실이나 본질보다는 자기 주장이 잘 받아들여질 수 있도록 사건과 사실 사이의 관계를 정하는 직관적 틀을 이야기한다. 일반 대중들이 A라는 프레임으로 어떤 사실을 보면 매우 부정적일 수 있지만 B라는 프레임을 강요당해서 같은 사실을 보게 된다면 긍정적으로 볼 수 있게 된다는 것이다. 재작년부터 구순구개열 교정치료가 보험화됐는데, 이 과정에서 시술자 자격 논란이 있었다. 보건복지부와 환우단체들

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