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치과건강보험의 근간 - 치주치료

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만약 누군가가 치과건강보험에 대한 책을 구입해서 보려고 하는데 중요한 부분부터 보고 싶다고 말한다면, 필자는 진찰료 부분을 먼저 보고, 그 다음으로는 실제 제일 많이 하는 진료인 치주치료 부분을 먼저 보라고 추천해 주고 싶다. 특정 진료를 전문으로 하는 일부 치과를 제외한다면, 대부분의 의원급 치과에서 가장 많이 시행되는 진료가 치주치료이기 때문이다. 이번 호에서는 치주치료가 치과건강보험 내에서 차지하는 비중과 의미에 대해 알아보고자 한다.

 

치주치료 관련 청구건수와 진료비는 2013년 이후 꾸준히 증가하고 있다.

 

최근 심평원에서 제공한 2020년도 상반기 치과 분야의 주상병 청구현황을 살펴보면 건수에서 1위는 ‘치은염 및 치주질환’, 2위는 ‘치수 및 근단조직의 질환’, 3위는 ‘치아우식’ 순으로 나타났으며, 금액으로 1위는 ‘치아 및 지지구조의 기타장애’, 2위는 ‘치은염 및 치주질환’, 3위는 ‘치수 및 근단조직의 질환’ 순으로 나타났다.

금액에서는 ‘K05 치은염 및 치주질환’이 ‘K08 치아 및 지지구조의 기타 장애(보험틀니와 임플란트)’ 보다 근소하게 적었지만 청구건수만 놓고 보면 3,434만8,000건으로 독보적인 1위를 차지하고 있다. 이 수치는 치과분야 외에 전체 의료분야에서도 1위에 해당하며, 2위를 기록한 급성 기관지염 환자 수에 1.5배 이상에 해당하는 수치다. 다시 말해 감기보다 치주질환으로 의료기관을 이용하는 횟수가 2019년에 이어 2년 연속으로 더 많았다고 2020년에는 그 격차가 더 벌어진 것이다.

 

특히 2020년 불어닥친 코로나의 영향으로 명세서건수, 내원일수, 요양급여비용 등 건강보험심사평가원이 발표하는 모든 치과분야의 주요지표가 10년만에 하락세로 돌아서는 상황임을 감안한다면 치주치료 관련 건수가 소폭이기는 하지만 증가하였다는 점은 의미가 있다.

 

이처럼 치주치료가 건강보혐에서 차지하는 비중이 커진 만큼 청구건에 대한 삭감이나 조정도 가장 많이 발생하는 진료 분야이기도 하다. 아래의 다빈도 조정항목 순위를 보면 치석제거의 경우 연1회 치석제거(나)와 치주치료 전 시행하는 1/3악당 치석제거(가)가 각각 1, 2위를 차지하고 있음을 확인할 수 있다.

 

그리고 조정이나 삭감이 많은 치석제거는 필연적으로 이의신청도 많이 발생하게 되어 이의신청 다빈도 항목에서도 1, 2위를 지키고 있다. 

 

이렇게 이의신청이 많이 발생하는 항목일수록 보완청구과정에서 놓치게 될 가능성도 높다. 작년 9월에 청구한 진료비 중 심사 과정 중 반송되었으나 재청구하지 않아 지급 받지 못한 진료비에 대해 재청구하라는 안내문이 서울지역의 일부 치과로 통보되었다. 아래의 표에서 보이는 수치는 서울지역 치과 중 80%의 치과가 해당되며, 치과당 평균 7건, 금액으로는 평균 46만2,000원이 미청구 되었음을 알 수 있었다.

 

다빈도 조정항목과 다빈도 이의신청항목에서 가장 많은 부분을 차지하고 있었던 치석제거가 이러한 미청구 금액에서도 가장 많은 비율을 차지하고 있음은 누구나 미뤄 짐작할 수 있을 것이다. 그리고 치석제거와 관련한 조정건은 대부분 연1회 치석제거 환자등록과정에서의 오류나 치식기재 오류와 같이 간단한 수정이나 보완으로 재청구가 가능한 경우가 대부분이다. 그럼에도 불구하고 이러한 미청구 금액에 존재에 대해 인지하지 못하고 3년이 지나 재청구가 불가능해지는 안타까운 상황이 생기고 있는 것이다.

 

이러한 미청구 금액을 수시로 확인하고 재청구하는 것도 중요하지만, 그보다 최초 청구과정에서 심사불능이나 조정이 발생하지 않도록 정확하게 청구해서 재청구를 해야 하는 번거로운 일이 생기지 않도록 해야겠다.  

 

다음 호에서는 치주치료의 청구를 위해 꼭 알아두어야 할 점들을 살펴보도록 하겠다.
 


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