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치석제거 보험청구, 기준부터 꼼꼼히

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치석제거는 치과치료의 시작점이라고도 할 수 있을 만큼 임상적으로 중요한 위치에 있다. 반면 치과건강보험에서는 다빈도 조정 건수 1, 2위라는 다소 다른 의미로 중요한 위치에 자리하고 있다. 따라서 치석제거의 청구는 정확한 청구기준을 지키는 것이 중요하다.

 

이번 호에서는 치석제거 산정 시 주의할 점에 대해 알아보고자 한다. 먼저 1/3 악당 산정하는 (가)치석제거에 대해 알아보자면, 적용 가능한 경우는 다음과 같다.

 

 

이중 치주질환치료를 위한 전 처치로 실시하는 (가)치석제거의 경우에 반드시 후속 치주치료가 이어져야 한다. 하지만 이러한 기준에 맞춰 진료했음에도 월단위로 청구와 심사가 이뤄지기 때문에 치석제거 후 후속 치주치료가 바로 다음 달로 넘어가는 경우는 심사조정될 수 있다. 이러한 경우는 반드시 참조란에 다음 달 후속 치주치료가 예정돼 있다는 내용의 내역설명이 필요하다.

 

그림에서 보듯이 (가)치석제거부터 임상적으로 필요한 후속치주치료 단계까지 순차적으로 시행하고 청구해야 한다. 치근활택술의 경우는 치석제거와 같은 전처치 없이도 초진에도 시행 가능하지만, 이 또한 일률적으로 많은 경우는 조정 가능성이 있다. 특히 치주소파술과 치은박리소파술의 경우는 반드시 전단계의 치주치료가 필요하다.

 

그리고 치주치료 항목들은 동일부위에 재실시하는 경우 기간에 따라 각각 다르게 산정해야 하는데, (가)치석제거의 경우 6개월이 지나야 100% 산정 가능하고, 3개월 초과 6개월 이내인 경우는 50%를 산정하도록 돼있다. 이와 관련해 작년 10월에 심사 사후관리가 시행돼 아마도 많은 분들이 우편물을 받았을 것이다. 심사 사후관리는 요양급여 실시 횟수나 기간 등 확인이 필요한 사항에 대하여 요양급여비용의 지급 후 심사내역을 확인하는 제도로 과거 치면열구전색 항목에서도 실시된 바가 있다. 부끄럽지만 필자도 6개월이 지나지 않았음에도 100% 산정된 4건의 치석제거 청구건이 확인되었다. 아무쪼록 치주치료의 경우 기간별 재산정 기준에 대해서는 늘 유념하길 당부하고 싶다.

 

다음으로, (나)치석제거는 후속 치주질환 치료없이 전악치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연1회 급여적용이 가능하다. 그리고 치석제거(나)의 경우는 시행 전에 필수적으로 환자등록을 해야 한다. 환자등록은 건강보험공단 전산을 통해 이뤄지기 때문에 만약 등록이 안됐거나 등록날짜와 진료날짜가 맞지 않는 경우 전산에서 조정될 수 있다.

 

아래 그림은 실제 심사평가원의 전산심사 화면으로 공단전산 시스템과 연계하여 조정이 된 것을 볼 수 있다.

 

 

 

이렇게 조정이 된 경우는 진료비 심사결과통보서가 도착한 날로부터 90일 이내 재심사조정청구를 해야 한다.

 

물론 최초 청구단계에서 정확히 청구가 된다면 재심사조정청구를 하는 번거로움을 피할 수 있을 것이다. 심사평가원에서는 요양급여비용을 접수하기 전에 수시로 심사평가원의 청구오류를 사전에 점검할 수 있는 서비스를 제공하고 있다. 그리고 2019년부터 이러한 청구오류 사전점검 서비스 항목에 (나)치석제거가 추가돼 공단등록 관련 오류를 사전에 확인할 수 있으니 청구 전에 미리 이 서비스를 이용한다면 정확한 청구에 많은 도움을 받을 수 있다.

 

작년 6월에 비급여 대상인 치석제거 후 (나)치석제거를 청구하지 않도록, 심평원에서 치석제거의 기준을 재차 안내한 바 있다. 구취 제거, 치아착색물질 제거, 치아교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거는 비급여로 적용해야 한다. 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 치석제거(나)의 급여 적용이 가능하다. 다시 말해서 연1회 치석제거(나)의 경우도 치은부종이나 치은출혈 등의 현증이 있는 경우 치은염 상병에 적용 가능하다는 것이다. 앞서 언급한 비급여 대상에 적용한 연1회 치석제거(나)에 대해서는 조정될 가능성이 있어 주의해야 한다. 예를 들어 환자의 주소가 구취 제거나 착색제거인 경우, 임상검사에서도 치은염 상태가 확인되지 않았다면, 비급여 치석제거의 적응증인 것이다.

 

필자의 경우 치석제거 시행 후 진료기록부에 차팅을 하면서 간혹 주저하게 되는 경우가 있다. 환자의 추가 치주치료 여부가 불분명한 경우 치석제거 (가)와 (나) 사이에서 고민이 될 때가 있기 때문이다.

 

(나)치석제거는 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우이기 때문에 만약 시행 후 1~2개월만에 치근활택술이 시행된다면 문제가 될 수 있다. 만약 후속 치주치료의 가능성이 있는 경우라면 (가)치석제거를 적용해야 향후 난처한 상황을 예방할 수 있을 것이다. 그렇다고 일률적으로 (나)치석제거 없이 (가)치석제거만 적용하라는 것은 아니다. 오히려 이러한 일률적인 청구는 더 큰 문제를 불러올 가능성이 있으니 절대로 해서는 안 된다. 치주치료의 임상적인 판단과 치료계획에 따라 (가)와 (나)치석제거를 적용한다면 지금의 설명은 단순한 참고 사항일 뿐 고민할 만한 내용은 아니라 생각된다.

 

다음 호에서는 치석제거에 이어지는 후속 치주치료 항목에 대해 알아보도록 하겠다.

 


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