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2021 치과건강보험 가이드북_보철편

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이번 칼럼은 가이드북 보철편으로 노인틀니 급여적용 관련 사례를 중심으로 살펴보고자 한다.

 

Q. 임시틀니 급여적용 기준은 무엇이며, 완전틀니 제작 전에 반드시 임시틀니를 제작해야만 하나요?

A. 만 65세 이상 환자로, 기존 틀니 보유자는 제외됩니다. 완전틀니 제작을 위해 남아있는 치아를 새로 발치한 무치악 환자에 한해 제작이 가능하다. 임시틀니는 틀니 제작을 전제로 환자의 사회활동 등의 불편함을 최소화하기 위해 보험급여하는 것이므로 기존 틀니 보유자는 급여 적용이 불가능하며, 부분틀니 제작을 위한 임시 부분틀니 및 완전틀니를 전제로 하지 않고 임시틀니 시술만을 목적으로 한 경우에는 보험적용이 불가하다.

 

 

Q. 임시 레진상 부분틀니를 제작하는 경우 수가 산정은 어떻게 하며, 임시틀니 제작 후 반드시 동일한 병의원에서 해야 하나요?

A. 임시 부분틀니는 잔존 치아 및 결손 치아 개수에 따라 그 제작에 소요되는 재료비 등이 차이가 있어, 의원급 3치 기준으로 1~9치 추가 가능하며, 반드시 잔존 치아 치식 부위를 정확히 선택해야 한다. 추후 부분틀니 제작 시 잔존 치아는 달라질 수 있다. 임시틀니 급여적용은 보험틀니 제작을 전제로 하는 때에만 인정하고 있고, 임시틀니 제작 시점부터 앞선 보험칼럼에서 살펴본 요양기관정보마당 틀니 대상자 등록이 되기 때문에 틀니 등록 번호가 부여되기에 임시틀니와 보험틀니는 동일한 병의원에서 진행해야 한다.

 

 

Q. 치과병의원에서 보험틀니 진료단계 중 해당 병의원의 불가피한 사정으로 인해 다른 병의원에서 보험틀니를 재제작할 때 다시 보험급여 적용이 되나요?

A. 원칙적으로 진료단계 중에 환자가 병의원을 옮겨서 진행하는 경우는 불가능하다. 단 환자의 귀책사유가 아닌 해당 병의원의 폐업 등의 사유로 진료 진행이 불가능한 경우, 환자는 중단 사유에 대한 증빙 자료를 공단(지사, 출장소)에 제출한 후 새로 대상자 등록 번호를 부여받아 다른 병의원에서 보험급여 적용이 가능하다. 임시틀니를 제작 후 오랜 기간 완전보험틀니 진료 진행이 안 된 경우에 해당 병의원이 폐업한 경우에도 동일하다.

 

Q. 기존 부분틀니 급여적용 환자가 급여적용 후 7년이 지나지 않았지만 지대치와 잔존 치아의 발치 및 결손으로 무치악 상태가 되어 완전틀니를 제작해야 하는 경우, 보험급여 가능한가요?

A. 기존 부분틀니 환자도 지대치와 잔존 치아가 K08.1 사고, 추출(발치) 또는 국한성 치주병에 의한 치아 상실 상병명으로 진단됐으면 부분틀니 제작 기간과 관계없이 완전틀니의 급여적용이 가능하다. 앞서 살펴본 바와 같이 임시 완전틀니도 순차적으로 급여적용 가능하며 단, 완전틀니 대상자 등록이 된 이후에는 보험 임플란트가 급여적용 불가능하므로 환자나 보호자에게 미리 충분한 설명 고지를 요한다.

 

 

Q. 매복된 잔존치근이나 매복치가 무치악 범주에 포함되어 완전틀니가 가능한데, 불가피하게 해당 잔존 치근이나 매복치에 신경치료 등을 시행해야 하는 경우 보험 급여적용이 가능한가요?

A. 앞서 살펴본 바와 같이 매복된 잔존치근, 매복치가 있어도 완전틀니 등록이 가능하다. 대상자 등록 번호를 부여받아 완전틀니 단계별 진행 때에도 잔존치근 하방 병소 등 진단으로 신경 치료 등을 동시 시행해야 하는 경우에도 급여 항목에 해당하며, 신경치료는 완전틀니 행위료에 포함돼 있지 않으므로 별도로 산정이 가능하다. 단, 완전틀니 진행 단계와 동일한 날에 진료한 신경 치료 등의 행위료는 동시 산정 가능하나, 진찰료는 산정 불가하다.

 

Q. 부분틀니 지대치의 경우 지대치가 급성치수염 또는 치아우식증으로 진단되었는데, 지대치의 신경치료나 치주치료 등은 보험급여로 가능한가요?

A. 부분틀니의 경우 자연치 지대치 형성과정이 부분틀니 진료단계에 포함돼 있다. 다만, 지대치가 치수 기원의 급성 근단성 치주염 K04.4등의 상병명으로 진단돼 근관치료나 보존치료, 치주치료 등은 부분틀니 행위료에 포함되지 않는 항목이므로 별도 행위별 산정이 가능하다. 단, 부분틀니는 묶음 수가이므로 부분틀니 행위별 단계 진행 날에는 진찰료 산정은 불가하다.

현행 진찰료 산정지침에 따라 2개 이상의 진료 과목이 설치돼 있고 해당과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대해 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료 담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 각각의 진찰료 산정이 가능하므로 치과병원급 이상 요양기관에서 치과 보철과 전문의가 보험틀니 진료를 하고, 치과보존과 전문의가 동일 날짜에 신경치료를 한 경우라면 진찰료 1회는 별도 산정이 가능하다.

 

Q. 완전틀니 1단계와 2단계를 동시에 시술한 경우, 동시에 청구 가능한가요?

A. 표준의료행위에 따른 진료단계(5단계)는 단계별 시술이 순차적으로 이뤄져야 하나, 반드시 다른 날에 1단계씩 시술해야 한다는 것은 아니다. 따라서 이전 칼럼에서 살펴본 바와 같이 진료단계 중 하루에 여러 단계를 동시에 진행할 수 있다. 동시에 1, 2단계 수가 산정이 가능하나 2단계 인상채득은 개인 트레이 시적 후 정밀 인상 단계인 최종 인상을 말하며, 1단계 진단 및 치료 계획에 포함된 예비인상 채득을 의미하는 것은 아니다.

 


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