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2021 치과건강보험 가이드북_실전편

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이번 칼럼은 이전 칼럼에서 살펴본 (신)요양기관정보마당을 이용해 자격 확인 및 조회, 신청 등록을 해야 하는 5가지 항목 중 연1회 치석제거(나) 등록에 있어 흔한 청구 오류 사례에 대해 살펴보도록 한다.

 

 

 

Q. 치석제거(나)는 연1회 기준인데 횟수 초과 시 급여 산정이 되나요?

A. 치석제거(나)의 연간 기준은 매년 1월 1일부터 12월 31일입니다. 올해 본원이나 타원에서 치석제거(나) 등록 후 시행했고, 연1회를 초과해 후속 조치가 필요하지 않은 치석제거(나)를 시행한 경우 비급여 대상이다. 그러므로 치석제거(나)를 시행하기 전 요양기관정보마당에서 횟수 조회 후 사전 등록하는 것이 좋다.

 

 

 

 

Q. 교정치료 진행 중이나 보철치료 완료일에 K05 치주관련 상병명으로 진단된 환자에서 연1회 치석제거(나)를 보험 적용할 수 있나요?

A. 예방목적의 치아 교정 및 보철을 위한 경우 비급여 대상이나, 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 발생한 잇몸병에 대해 U2233 차-23-1치석제거 (나)전악을 실시한 경우 급여 산정이 가능하다.

 

Q. 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 만19세 이상의 환자가 본인이 진료받을 시간이 부족해 상악과 하악의 치석제거를 나누어서 치료받고자 하면 연1회 급여 청구 가능한가요?

A. 치석제거(나)는 통상 당일에 실시함을 원칙으로 하고 후속 치주질환 치료 없이 전악 시행을 원칙으로 하므로, 환자의 개인 사유로 부득이하게 2회에 나누어서 치석제거를 시행하는 경우는 시행 날짜에 치석제거(가)를 0.5회로 2회 산정한다.

 

Q. 치석제거(나) 시행 후 6개월 이내에 환자가 내원하여 치주질환 치료인 치근활택술이나 치주소파술을 시행해야 하는 경우 치석제거(가)를 시행해야 하나요?

A. 후속 치주질환 치료없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료된 치석제거(나) 시행 이후 6개월 이내에 환자가 내원했는데, 치주 관리 상태가 양호하지 못하여 치석제거(나)를 시행할 때와는 달리 치근활택술 또는 치주소파술이 필요한 경우, 환자의 치주 상태에 따라 치석제거(가) 실시 여부를 진단한다. 반드시 치석제거를 재실시할 필요는 없으며, 내역 설명 후 치주치료를 시행할 수 있다.

 

Q. 같은 해에 치석제거(가)를 시행한 후 6개월 이후 환자가 내원해 후속 처치가 필요 없는 치석제거(나)를 시행할 때도 보험 적용이 되나요? 반대의 경우도 보험 적용이 되나요?

A. 2013년 확대된 치석제거는 이전까지 비급여인 ‘전악 치석제거만으로 종료된 치석제거’가 급여 확대된 것으로 치석제거(가) 시행 이후 의학적 소견에 따라 치석제거(나)를 시행한 경우 같은 해에도 산정 가능하다. 치석제거(가)는 동일 부위에 제실시하는 치석제거에 대하여 실시 기간별 급여인정고시(고시 제2017-11호 ‘17.7.1 시행)를 정하고 있으나, 치석제거(가) 이후 치석제거(나)를 시행하는 실시 간격은 따로 제한 규정을 두고 있지 않아 6개월 이후 시행해야 하는 것은 아니다.

 

 

Q. 국민건강보험공단 검진을 실시한 당일, 년1회 치석제거(나)를 시행한 경우 보험급여 가능한가요?

A. 건강검진 당일 시행한 치석제거(나)는 19세 이상의 환자에서 급여 청구 가능하다. 단, 진찰료(초진료 또는 재진료)는 50%로 산정한다.

 

결론적으로 치석제거(나)는 치주치료 후 처치(가)는 산정하기 어려우며 등록 날짜와 청구 날짜가 일치해야 한다. 만일 요양기관정보마당에 등록을 하지 않고 청구한 경우에는 심사조정된다. 이때는 시행일에 조회 등록 후 재심사요청을 한다(요양기관정보마당에 치석제거 등록 후 화면 capture본, 진료기록부 스캔본 첨부). 이때 90일 이내에 보완청구가 아닌 재심사청구 한다.

만일 후속치료가 필요한 치석제거(가)를 치석제거(나)로 청구한 경우 당일에는 요양기관정보마당을 통해 등록내역을 ’삭제‘하고, 등록 당일이 경과한 경우에는 국민건강보험공단으로 ’치석제거 등록내역 취소신청서‘를 우편이나 Fax로 제출한다. 


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