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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_③심사 사후관리

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이번호에는 심사단계에서는 확인이 곤란한 건을 대상으로 요양급여비용을 지급한 후에 적합성 여부를 심사하는 ‘심사 사후관리’에 대해 알아보고자 한다. 심사 사후관리는 잘못 지급된 요양급여비용을 바로잡는 것뿐만 아니라, 결과의 피드백을 통해 요양기관의 올바른 청구를 유도하려는 취지의 제도이기도 하다.

 

심사 사후관리 대상이 되면 이미 심사완료 후 삭감되지 않고 지급된 건에 대해 정산(환수)이 이뤄지기 때문에 사후관리의 정당성에 의문이 들 수 있다. 특히 건수가 많거나 금액이 큰 경우라면 더욱 당황스러울 것이다. 하지만 요양기관별 월 단위 심사의 한계로 이러한 사후관리가 불가피한 부분도 있어 아래의 법적기준에 의거해 심사 사후관리가 운용되고 있다.

 

 

치과분야에서는 주로 실시 횟수나 기간 등에 제한이 있는 치료항목들에 대해 사후관리가 이뤄지는 경우가 많다.

 

지난 2020년도에는 치과항목인 ‘치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검’이 심사 사후관리 항목으로 새롭게 추가됐다. 치석제거 자체만으로 치료가 끝나지 않는 ‘1/3악당 치석제거’에 관한 착오 청구·지급 건을 새롭게 관리대상으로 삼아 연 단위 또는 월 단위 등으로 사후 심사한 것이다. 1/3악당 치석제거는 동일부위에 치석제거를 재실시한 시기(3개월 이내, 3개월 초과 6개월 이내, 6개월 초과)에 따라 수기료 산정방법이 달라진다. 이러한 기준과 다르게 청구하거나 이미 지급된 건이 다수 확인되어 연 단위 또는 월 단위 등 누적관리하는 심사 사후관리 항목에 ‘차23-1 가. 치석제거’가 포함됐던 것이다. 필자도 6개월에서 1~2일 정도 모자라는 경우에 100%로 산정한 치석제거가 2건 확인되어 정산했다. 치석제거의 경우 치과분야에서 가장 청구빈도가 높은 항목으로, 향후 다시 심사 사후관리가 이뤄질 가능성이 높기 때문에 재실시의 경우 청구단계에서 내원일과 산정기준을 꼼꼼히 확인 후 청구해야겠다.

 

2020년부터는 요양기관업무포털의 ‘심사사후관리 정보제공’ 페이지에서 심사사후관리 관련 정보를 확인할 수 있도록 되어 각 치과에서 미리 예방적으로 해당 항목을 점검해 볼 수 있게 됐다.

 

 

위의 그림은 2022년 3월 기준 요양기관업무포털 화면으로 2020년 치과항목으로 추가됐던 ‘치석제거 재실시 기간별 수기료 산정 점검’은 항목에서 빠진 것으로 확인된다.

 

대신 ‘치과임플란트 단계별 중복청구 점검’ 항목이 포함된 것을 확인할 수 있다. 임플란트 단계별 중복청구 건에 대해서는 이미 2019년에 사후관리가 이뤄졌으나 아직도 단계별 중복청구가 많이 발생하는 것으로 확인되고 있는 것 같다. 이미 사후관리가 예정돼있는 만큼 이번 기회에 미리 급여 임플란트의 단계가 중복으로 청구된 건은 없는지, 그리고 혹시나 누락된 단계는 없는지 확인해보는 것이 좋다. 만약 중복 청구된 단계가 확인된 경우는 자진 환수 처리하고, 청구 안 된 단계가 있는 경우는 지금 바로 누락분 청구를 해야 한다(2단계를 청구 안하고 3단계를 중복 청구한 경우라면 3단계 한 번에 대해 환수처리하고 2단계는 누락분청구를 하면 됨).

 

앞으로 이러한 사후관리로 인한 불편을 피하려면 평소 재치료 시 별도의 기간별 산정기준이 있는 항목들(치주치료, 충전, 실란트 등)이나 틀니유지관리처럼 산정횟수에 제한이 있는 항목에 대해서는 언제나 이전 청구내역을 확인하는 습관을 들이는 것이 중요하겠다.

 

 

그리고 이러한 산정기간이나 횟수 오류에 대한 알림은 청구 프로그램이나 전자차트 프로그램에서 받을 수 있으니 입력단계에서 이러한 부분을 잘 활용하는 것도 많이 도움이 될 것 같다.

 


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