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[법률칼럼] 진료기록부 작성 시 주의사항

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치과의사 하태헌·이정은 변호사의 법률칼럼-1

안녕하세요. 법무법인 세종의 하태헌, 이정은 변호사입니다. 치과신문을 통해 인사드리게 되어 무척 설레고 반갑습니다. 첫 연재에서는 진료기록부와 관련된 『의료법』 관계법령을 소개하고, 여러 사례를 통해 진료기록부 작성 시 어떠한 주의를 기울여야 하는지에 대해 살펴보려고 합니다. 

 

■ 관계법령 
『의료법』 은 아래와 같이 의료인의 의무 중 하나로, 진료기록부 기재 의무를 두고 있습니다. 

 

의료법 제22조(진료기록부 등)

 

①의료인은 각각 진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록(이하 ‘진료기록부등’이라 한다)을 갖추어 두고 환자의 주된 증상, 진단 및 치료 내용 등 보건복지부령(필자 주: 의료법 시행규칙을 의미합니다)으로 정하는 의료행위에 관한 사항과 의견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다.

 

②의료인이나 의료기관 개설자는 진료기록부등[제23조제1항에 따른 전자의무기록(電子醫務記錄)을 포함하며, 추가기재ㆍ수정된 경우 추가기재ㆍ수정된 진료기록부등 및 추가기재ㆍ수정 전의 원본을 모두 포함한다. 이하 같다]을 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 보존하여야 한다.

 

③ 의료인은 진료기록부등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하여서는 아니 된다.


그리고 『의료법』 시행규칙 제14조 제1항 제1호는 의료법 제22조에 따라 진료기록부에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견에 대해 구체적으로 정하고 있습니다. 

 

의료법 시행규칙 제14조(진료기록부 등의 기재 사항)

 

① 법 제22조제1항에 따라 진료기록부ㆍ조산기록부와 간호기록부(이하 ‘진료기록부등’이라 한다)에 기록해야 할 의료행위에 관한 사항과 의견은 다음 각 호와 같다.
    

1. 진료기록부

가. 진료를 받은 사람의 주소ㆍ성명ㆍ연락처ㆍ주민등록번호 등 인적사항
나. 주된 증상. 이 경우 의사가 필요하다고 인정하면 주된 증상과 관련한 병력(病歷)ㆍ가족력(家族歷)을 추가로 기록할 수 있다.
다. 진단결과 또는 진단명
라. 진료경과(외래환자는 재진환자로서 증상ㆍ상태, 치료내용이 변동되어 의사가 그 변동을 기록할 필요가 있다고 인정하는 환자만 해당한다)
마. 치료 내용(주사ㆍ투약ㆍ처치 등)
바. 진료 일시(日時)

 

② 의료인은 진료기록부등을 한글로 기록하도록 노력하여야 한다.

 

■ 진료기록부 작성 시 주의사항 
1) 반드시 의사 서명이 있어야 합니다. 

대법원은 간호사가 진료기록부를 작성하고, 의사 서명은 누락된 진료기록부에 대하여, 의사인 피고인이 직접 진료기록부를 작성하고 서명하여야 할 의무가 있다고 보고, 진료기록부에 의사의 서명누락을 이유로 한 의료법위반의 점을 유죄로 판단하였습니다(대법원 2016. 6. 23. 선고 2014도16577 판결). 따라서, 진료기록부에는 반드시 ‘의사의 서명’이 있어야 합니다. 

 

2) 진료경과가 분명하도록 상세히 기재해야 합니다. 
서울고등법원은 “우리나라의 개인병원들이 진료기록부를 작성하면서 중요사항이나 특이사항이 있을 때만 그 진료 결과를 기재하고 진료 결과가 정상인 경우에는 기재를 소홀히 하는 것이 관행처럼 되어 있다고 하더라도 이러한 부실기재 행태는 잘못된 것임이 분명하므로, 이를 가지고 바로 의료과실을 추정할 수는 없다고 하더라도, 의료법 제21조에 의하여 환자 등의 진료기록에 대한 열람권 등이 인정되기까지 한 이상, 의사 측이 진료기록을 성실히 작성하지 않음으로 인하여 진료경과가 불분명하게 된 데 따른 불이익을 환자 측에게 부담시키고 그와 같은 상황을 초래한 의사 측이 유리한 취급을 받아서는 안 된다”고 판시하였습니다. 

 

즉, 법원은 의사가 진료기록부를 소홀히 기재하여, 의사의 의료과실이 있는지 여부를 제대로 판단하기 어려울 때, 그 불이익은 환자가 아닌 그와 같은 상황을 초래한 의사 측에 부과하고 있습니다. 따라서 의사는 의료행위의 적정성을 판단하는 자료로 사용할 수 있도록 가능한 상세히 진료기록부를 작성하는 것이 바람직합니다. 

 

3) 거짓 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하면 안됩니다. 
『의료법』 은 진료기록부 등을 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정한 의료인에 대하여 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있도록 정하고 있습니다. 따라서 의료인은 진료기록부를 작성할 때, 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가기재ㆍ수정하면 안됩니다. 다만 누락된 사항이나 잘못 기재된 내용이 있을 경우 사후에 이를 사실대로 추가하거나 수정하는 것은 가능하고, 이러한 경우 추가기재ㆍ수정 전후의 진료기록부를 모두 보관하여야 합니다.

 

4) 진료기록부에 기재하지 않은 병명을 추가하여 진단서를 발급하여도 자격정지처분의 사유가 됩니다. 
대법원은 교통사고 환자를 진료하던 중 당초 진료기록부에 기재하지 않은 병명이 발견되자 진료기록부를 정리하지 않고 거기에 기록된 병명에 새로 발견된 병명을 추가하여 진단서를 발급한 개업의사에 대하여, 당초 진료기록부에 기재하지 않았던 병명이 발견된 때에는 진단서의 발급에 앞서 이를 진료기록부에 기재하여야 함에도 원고가 이에 이르지 아니하고 진료기록부에 기재하지 않은 병명을 추가하여 진단서를 발급한 것은 진료기록부의 성실한 유지, 보존을 규정한 의료법의 규정을 위반한 것으로 볼 수 있어 의료법이 정하고 있는 자격정지처분의 사유가 된다고 판시하였습니다(대법원 1993. 4. 13. 선고 92누2141 판결).

 

따라서, 진단서 발급을 위해 환자를 진찰할 때, 당초 진료기록부에 기재하지 않았던 병명이 발견된 때에는 진단서의 발급에 앞서 이를 진료기록부에 기재하여야 합니다. 

 

5) 의료행위를 직접 행한 의사가 작성하여야 합니다. 
『의료법』 상 이와 같이 진료기록부를 작성해야 하는 주체는 구체적인 의료행위에 있어서 그 환자를 담당하여 진료를 행하거나 처치를 지시하는 등으로 당해 의료행위를 직접 행한 의사에 한하고, 아무런 진료행위가 없었던 경우에는 비록 주치의라고 할지라도 그의 근무시간 이후 다른 당직의에 의하여 행하여진 의료행위에 대하여까지 그 사항과 소견을 진료기록부에 기록할 의무를 부담하는 것은 아닙니다(대법원 1997. 11. 14. 선고 97도2156 판결)

 

6) 진료기록부 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있습니다.
『의료법』 은 진료기록부의 작성 시기와 방법에 관하여 구체적인 규정을 두고 있지 않습니다. 따라서 진료기록 작성의 구체적인 시기와 방법은 당해 의료행위의 내용과 환자의 치료경과 등에 비추어 그 기록의 정확성을 담보할 수 있는 범위 내에서 당해 의사의 합리적인 재량에 맡겨져 있습니다. 대법원은 대학병원 내과 병동에서 입원환자 진료를 담당한 주치의가 동료 의사의 휴가로 평소보다 2배 많은 수의 환자를 보게 되어, 약 2일간의 경과를 한꺼번에 작성한 진료기록에 대하여, 피고인의 의료법 위반 혐의에 대하여 무죄를 선고하였습니다(대법원 1997. 8. 29. 선고 97도1234 판결)

 

이와 같이 법원은 진료기록부 작성의 구체적인 시기와 방법에 대하여 의료인의 재량을 인정하고는 있으나, 가급적이면 신속·정확하게 기록하는 것이 바람직할 것입니다.

 

■ 시사점 
바쁘게 진료하다 보면, 진료기록부 기재를 소홀히 할 때가 많습니다. 하지만 위와 같은 점을 잊지 마시고, 진료기록부 기재 시 조금 더 신경을 쓰신다면, 훗날 어떤 일이 닥쳐와도 여러분을 지켜주는 훌륭한 기록지가 될 수 있을 것입니다. 


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