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뉴스 인 서울

[신년기획] 알쏭달쏭 근관치료, 무엇이든 물어보세요! <下>

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최성백·조성근 원장이 풀어주는 ‘엔도’의 모든 것
서울시치과의사회 제4차 온라인 보수교육 질의응답 발췌

실제 임상에서 겪는 근관치료에 대한 궁금증, 아직도 혼자 속으로 끙끙 앓고 있다면? 서울시치과의사회(회장 김민겸) 학술위원회(위원장 권민수)는 근관치료를 주제로 펼쳐진 4차 온라인 보수교육에 앞서 회원들을 대상으로 질의를 취합, 연자들의 속시원한 답변을 공개했다. 특히 근관치료 분야에서 국내 저명 연자로 인정받고 있는 최성백 원장(파스텔치과)과 조성근 원장(루나치과보존과치과)의 노하우가 담긴 1:1 답변은 회원들의 호응을 얻기에 충분했다. 알쏭달쏭한 근관치료의 세계로 지금 당장 떠나보자.  [편집자주]


 

과거의 근관 형성의 컨셉은 충분한 확대였는데 임상경험이 쌓여갈수록 재근관 치료 후 치근 crack이나 치근파절을 많이 경험하게 되는 것 같습니다. 치근파절을 예측하거나 또 방지할 수 있는 방법은 무엇인가요?


[최성백] 적절한 MAF를 예측하는 것이 중요합니다. Ni-Ti file tip에 debris가 묻어 나온다면 어느 정도 적절한 size에 도달했다고 판단을 합니다. 과도한 MAF로 apical crack이 유발될 수도 있기 때문에 NaOCl을 근관장까지 잘 보낼 수 있는 환경이라면 세척에 더 집중합니다.

 

근관충전 후 통증이 남아있을 때 대처방법은 무엇인가요?


[조성근] 근관세척 후 증상이 없다가 근관충전 후 통증이 발생하는 경우, 실러 등이 근단공 밖으로 넘어가 발생할 수 있는 일시적인 통증일 가능성이 높습니다. 저도 근관충전 후에는 2~3일 정도 아프다고 안내합니다. 근관충전 전에도 통증이 있었다면, 근관충전을 진행하면 안 되겠죠?

 

근관장 측정에 관해 확실하고 실제 임상 적용에 유용한 개념 정리와 팁은 무엇입니까? 특히 전통적인 방사선 촬영 방법에 더해 전자 근관장 측정기기들을 이용한 근관장 측정의 노하우를 알고 싶습니다.


[최성백] 근관장 측정기마다 근관장을 측정하는 기준이 조금씩 다릅니다. 제품의 매뉴얼을 반드시 숙지하는 것이 도움이 됩니다. 근관 내가 너무 wet 해도, 너무 dry 해도, file이 너무 작아도 error가 날 확률이 높습니다.

 

continuous wave technique에 의한 근관충전법의 방법과 주의해야 할 점을 상세히 알고 싶습니다.


[조성근] 가압근충에서 흔히 하는 실수가, heat plugger를 근관 내 bind되는 부위까지 넣지 않는 겁니다. 그러면 Gutta percha가 딸려 나오죠. 또한 plugger가 실러 등으로 오염돼 있거나, 오래돼서 열이 잘 오르지 않는 경우에도 GP가 딸려 나올 수 있습니다. Heat plugger로 열을 가하는 시간은 3초 이내로 해야 합니다. 이후 back filling 시 tip을 잘려진 GP 부위까지 넣어야 void 없이 충전 가능합니다.

 

타 치과에서 실패한 근관치료를 재치료하려고 할 때 Ledge나 심한 석회화로 인해 WLD 측정이 불가능하고 apical lesion이 있으면 어떻게 해야 하나요?


[최성백] Ledge는 저도 골치가 아픕니다. 저는 initial file로 #8 K file을 사용합니다. 적절한 pre-curve를 file에 부여해 file이 물리는 부분을 찾아서 watch-winding motion으로 근관을 확보해야 합니다. 그 이후에 #8 file이 느슨해진 이후에 #10 K file을 사용합니다.

 

근관입구 찾는 방법에 대해 알고 싶습니다. 석회화가 되어 있는 경우 찾기가 어려운 경우가 많은데 어떤 방법을 사용하나요?


[최성백] 석회화가 심한 경우 methylene blue를 근관 내에 바르고 바로 수세를 하면 근관이나 isthmus 부위가 염색이 되는 것을 관찰할 수 있습니다. file을 적용해서 file이 들어간다면 orifice 부위의 dentin shelf를 적절하게 넓혀서 근관을 확보하면 됩니다.

 

최신 MTA 계통 single cone filling에 대한 지견을 듣고 싶습니다. 또 근관치료 시 MTA의 임상적 장점은 무엇인가요?


[조성근] 최근 출시된 calcium silicate based sealer는 pre-mixed 타입의 bioceramic sealer로 기존 epoxy resin based sealer에 비해 근관 내에서 적심성(wettability)이 좋아 더 나은 sealing 능력을 보여주고 있으며, 무엇보다 생체친화적 재료로 각광받고 있습니다. 레진 계열 실러와 비교하여 단점은 일단 가격이 더 비싸고, 일부 연구에서 solubility가 높다고 보고되고 있습니다.

Calcium silicate based sealer의 경우, 개인적으로 재근관치료 케이스나 근관 내가 넓고 ovoid한 경우나 apical stop이 무너져서 가압 근충 시 gutta percha가 근단공 밖으로 밀려나갈 우려가 있는 경우 사용하고 있으며, 사용 방법은 간단합니다. 근관 내 middle 1/3 부위에 syringe tip을 위치시키고, gutta percha를 이용해서 근단부까지 실러를 넣어줍니다. 가압근충은 필요 없고, orifice 부위에서 heat plugger로 끊어주면 되는, single cone obturation technique으로 근관 충전이 가능하기 때문에 충전방법 역시 덜 technique sensitive하다고 볼 수 있습니다. 실러만으로 충전하지 않고 중간에 gutta percha를 꼭 넣어야 하는 이유는 바로 GP가 core 역할을 해서 이후 혹시 모를 재근관치료 시 제거를 용이하게 하기 위해서입니다. GP+CSBS 조합으로 근관충전이 되어 있는 경우 재근관치료가 가능해집니다.

 

상악 5번 소구치 신경치료 시 종종 근관이 매우 넓은 치아를 만나게 됩니다. 저는 유독 이런 경우 근관치료 마무리 후에도 palpation이나 혀로 밀어볼 때 느낌이 안 좋다는 환자들을 자주 만납니다. 근관확대 부족이나 잔존치수를 의심해 수회에 걸쳐 irrigation 및 근관 확대, 파일링을 해도 좋아지지 않는 경우가 있는데, 원인이나 대처 방법이 궁금합니다.


[조성근] 처음 엔도를 들어가게 된 치아가 vital 상태였다면, 치료 후 환자가 느끼는 불편감 중 많은 부분은 치수잔사가 남아 있어 그런 경우가 많습니다. 보통 혀로 밀면 시큰하다고 하죠. NaOCl을 좀 더 고농도로 사용하고, 아니면 ultrasonic activator와 같은 부가적인 기구 사용을 해봐도 좋을 것 같습니다.

 

디펄핀이란 약재 대신 사용할 수 있는 근관치료 약제는 무엇일까요? 또 근관치료 시 일반적인 내원 횟수는 몇 번인가요?


[조성근] 지금은 허가가 취소돼 사용할 수 없는 디펄핀이나 그 대체품으로 나온 펄프픽스 또는 수산화칼슘제제 등 근관치료 과정에서 사용할 수 있는 악제들을 저는 개인적으로 사용하지 않습니다. 제가 사용하는 chemical류는 세척에 사용하는 NaOCl과 EDTA, 그리고 충전에 사용하는 레진 계열 혹은 calcium silicate 계열 실러뿐입니다. 내원횟수는 vital case의 경우 일반적으로 2 visit으로, 감염근관의 경우 평균 3 visit으로 근관충전, 코어까지 완료했으나, 최근 보험 청구 문제로 3 visit 이상으로 늘리고 있습니다.

 

NaOCl을 사용하는 경우와 사용하지 않는 경우 잔존 세균의 차이가 있는 연구 결과가 있나요?

 

[조성근] Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2.5%, and 5.25% sodium hypochlorite. 2000년 JOE에 발표된 논문입니다.

 

하악 7번 근관치료 완료 후 얼마 되지 않아서 뜨거운 물에 시리고, 저작 시 통증이 있다고 합니다. 이런 증상이 있을 때 어떻게 해야 하나요? 그리고 하악 7번 근관 치료 팁도 알고 싶습니다.


[최성백] 근관치료 후 뜨거운 것에 반응하는 경우는 pulp chamber에 잔존 치수조직이 남아있거나 MB2 missing, 치경부 마모로 인해 석회화가 되어 협측 근관 등을 못 찾았을 때 주로 발생됩니다. 우선 missing canal이 없는지 확인하시는 것이 중요합니다.

 

소구치 근관치료에서 루트가 스트레이트 하다가 끝 1-2㎜ 부분만 갈고리처럼 강하게 커브된 경우에는 어떻게 치료해야 하나요?


[최성백] file 끝부분에 pre-curve를 주어 원래 근관을 확보하려고 노력해야 됩니다. 그래야 근관 내 잔존 치수 및 세균을 제거할 수 있습니다.

 

EDTA 로 smear layer 제거해 saline으로 세척한 후 오픈된 상아세관을 NAOCL로 세척해 세균 제거 후 마무리하는 것에 대한 질문입니다. 버블은 NAOCL의 효과를 약화한다는 의견이 10년 전에 나왔었는데, 달라진 건가요?


[조성근] 일부 연구에서 EDTA 사용 후 NaOCl 사용시 dentin erosion이 발생해 final irrigation으로는 클로르헥시딘을 권하기도 하지만, dentin erosion이 임상적으로 미치는 영향에 대해서는 미미하다고 생각됩니다. 그리고 문헌에서 EDTA와 NaOCl이 만났을 경우, 말씀하신 대로 NaOCl의 조직용해능은 감소하지만 항균효과는 크게 영향이 없다고 하며, EDTA의 chealating 효과 역시 큰 영향이 없다고 하네요. 따라서 EDTA나 버블로 인해 NaOCl 효과를 약화시킬 수 있지만, 사용하는 volume을 늘려 극복할 수 있지 않을까 생각됩니다.

 

치료 중 과도한 압력으로 Ni-Ti fracture 시 제거에 많은 어려움이 있습니다. 효과적인 제거 방법이 있나요?
[최성백] Ni-Ti file separation 시 제거에 효과적인 방법이 존재하지는 않습니다. 일단 현미경과 ultraxonic device가 있어야 어느 정도 제거 가능성이 있다고 생각하시면 될 듯 싶습니다.

 

패스파일 사용법이 궁금합니다.
[최성백] pathfile은 #13, 16, 19번으로 구성돼 있습니다. 우선 hand file #8, 10으로 근관장까지 부드럽게 움직일 수 있도록 충분히 hand filing을 한 후에 pathfile #13, 16번을 사용하면 어렵지 않게 근관장까지 도달할 수 있습니다.

 

제공_ 서울시치과의사회 학술위원회


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