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치과, 캡슐형GI 청구 시 환수사례 늘어

건보공단, 치료재료 증량청구 오류 주의 당부

치과건강보험청구 시 재료의 실구매량과 청구한 양의 차이로 착오청구가 발생하는 사례가 늘고 있어 주의가 요구된다. 특히 최근에는 보존치료 관련 청구 시 글래스아이노머(GI) 시멘트 캡슐 치료재료 청구량 대비 구매량이 부족한 ‘증량청구’ 사례가 늘고 있는 것으로 나타났다.

 

국민건강보험공단 서울지역본부(이하 공단서울본부)는 최근 ‘Together 서울’ 추진을 위한 2차 협조 요청 공문을 서울시치과의사회(회장 이상복·이하 서울지부)에 보내왔다. 진료과목별 다빈도 환수사례를 서울지부 회원에게 공유할 것을 요청한 것.

 

공단서울본부가 공유를 요청한 환수사례는 △비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 △치료재료(GI) 증량청구 △무자격자 의료행위 후 요양급여비용 청구 등 3가지다.

 

이 중 ‘치료재료(GI) 증량청구’ 부분은 그간 건강보험심사평가원이나 건보공단 측이 강조해왔던 환수사례에서 새롭게 제기된 문제로 더욱 주목된다.

 

공단서울본부가 제시한 사례를 보면, OO치과의원은 GI 시멘트 캡슐 치료재료의 청구량 대비 구매량이 부족해 확인한 결과, 상아질의 우식(K021) 등의 상병으로 내원한 수진자들을 대상으로 우식을 제거한 부위의 GI 충전 시 실제 사용한 치료재료의 양보다 증량해 공단에 요양급여비용을 청구했다는 것.

 

국민건강보험법 제47조에 따르면 수진자에게 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구할 때에는 건강보험법 등 관련 규정에 따라 진료한 내역을 진료기록부 등에 기록하고 실제 진료한 사실에 의거해 정확히 청구해야 한다.

 

따라서 치료재료의 구입량을 명확하게 기록하고, 청구 또한 구입량에 맞게 이뤄져야 하는 것은 당연하다. 이 같은 청구오류가 발생한 치과의 경우 의도적으로 증량청구한 것이 아닌 청구 프로그램만에만 의지한 결과, 착오가 발생한 것으로 보인다.

 

공단서울본부 관계자는 “치료의 특성상 GI 캡슐 1개당 몇 면, 혹은 몇 개의 치아를 치료해야 한다는 명확한 기준은 없다. 하지만 일반적으로 캡슐 1개당 2~3개의 치아를 커버하는 것으로 인지하고 있다”며 “그럼에도 불구하고 환수사례가 발생한 이유는 청구 프로그램상 캡슐 1개당 1개 치아를 치료하는 것으로 자동 설정돼 있기 때문에 이를 주의 깊게 살피지 않아 증량청구가 된 케이스가 많다”고 설명했다.

 

또한 관계자는 “일반적으로 보험청구 프로그램 기능에는 치료재료 구입량보다 초과 청구될 경우 알림창 등 경고성 메시지가 뜨는데, 착오청구가 일어나는 사례를 보면, 이 같은 경고 메시지를 무시하고 청구를 진행한 경우가 많다”며 청구 시 주의를 요했다.

 

서울지부 강호덕 보험이사는 “최근 건보공단 측의 현지조사가 부쩍 증가하고 있는 추세인데, 물론 개중에는 의도적으로 허위청구를 하는 경우도 있겠지만, 대부분 청구 과정에서 일어나는 오류나 보험청구와 관련해 잘못 인식하고 착오를 일으키는 경우가 대부분”이라며 “특히 이번에 건보공단 측이 지적한 캡슐형 GI 증량청구 문제가 최근 눈에 띄게 증가하고 있으므로 구입량과 실제 치료에 사용한 재료량이 차이가 나지 않도록 청구 시 유의해야 할 것”이라고 강조했다.

 

신종학 기자 sjh@sda.or.kr


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[치과신문 사설] 아동 광중합 복합레진 급여기준 축소 행정예고 유감
보건복지부가 최근 12세 이하 아동 광중합형 복합레진 급여 시행 1년 만에 급여 범위를 대폭 축소해 행정예고를 했다. 복지부는‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’ 및 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 중 일부 개정안을 통해 12세 이하 광중합형 복합레진 충전 치료와 관련한 요양급여기준을 일부개정하겠다는 것이다. 복지부가 내 놓은 주요개정 내용은 △충전 후 동일 치아에 1년간 급여 불인정 △치아홈메우기 병행 시 치아홈메우기 산정점수는 50%만 인정 △충전 전후 1개월간 관련 처치 불인정 △충전 당일 동일 치아에 타 충전 불인정 △5세이상 12세 이하, 1일 최대 4치까지만 인정 △치수염을 제외한 치아우식증에 한정 △복합레진 충전 후 동일 치아에 6개월 이내 재충전 시 행위료 50% 인정 △충전당일 간단한 수복물 등 제거 비용 미산정 등이다. 신설 및 일부 개정된 급여기준은 치의학적 근거나 임상현장의 현실은 전혀 반영되지 않은 복지부의 일방통행적 행정처리에 불과하다. 광중합 복합레진 충전 실시 후 1년 이내에 동일 치아에 재충전을 실시한 경우 불인정하게 되면 자칫 동일 치아 다른 면에서 발생할 수 있는 치아우식증 치료시기를 놓

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치과경영지원 10년차, 김부장이 전하는 치과생활 리얼 스토리 - 마지막회
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