의료기관 및 약국의 부당청구를 확인할 수 있는 ‘진료받은 내용안내’를 이제는 스마트폰으로도 받아볼 수 있게 됐다.

국민권익위원회는 병원과 약국 등의 진료비 부당청구 적발 및 환수 부실 등 운영상의 문제점을 개선하기 위한 ‘건강보험 진료받은 내용안내 투명성 제고방안’을 마련, 국민건강보험공단(이하 건보공단)에 내년 4월까지 제도개선을 하라고 권고했다.

건보공단은 국민건강보험법과 의료기관 업무처리지침에 따라 연 4~6회에 걸쳐 진료비 부당청구가 의심되는 진료내역을 선별해 보험가입자들에게 우편으로 보낸다. 우편을 받은 보험가입자는 이를 자신이 실제 받은 진료내용과 비교해 맞는지 확인하고, 다를 경우 어떤 내용이 다른지 등을 표시해 회신하면 건보공단은 이를 근거로 진료비 부당청구를 확인해왔다.

하지만 우편 방식은 보험가입자들의 회신 비율이 매우 낮아 실효성에 의문이 제기돼왔다. 매년 10억원의 비용을 들여 약 500에서 600만 건의 우편물을 발송하지만 회신은 고작 16~33만건에 불과하고, 이렇게 환수된 금액도 최근 5년간 1,700만원 미만으로 매우 저조한 실정이다.

이에 국민권익위원회는 우편 외에도 개인정보 활용에 동의한 보험가입자에 한해 ‘진료받은 내용안내’에 대한 회신을 편리하게 할 수 있도록 모바일 발송 및 신고방식을 마련하도록 했다. ‘진료받은 내용안내’의 회신율 및 진료비 부당청구 적발율을 높이기 위해서 안내대상의 선정사유와 기간 및 절차 등에 관한 구체적이고 객관적인 근거와 기준을 마련하도록 했다. 또 부당청구로 신고된 사항에 대해 구체적인 사실관계 확인 없이 관행적으로 처리하는 것을 금지하고, 유형별 표준처리기준을 마련하도록 했다.

더불어 발송·회신 내용의 적정성·효과성 분석을 위해 각 지사의 처리내용에 대해 연 1회 이상 사후검증을 실시하고, 모든 회신의 유형별 세부정보를 시스템에 입력해 체계적으로 관리하도록 했다. 이와 함께 신고된 사항에 대해 단독 건으로 의료기관과 약국 등에 사실관계를 확인할 경우 보험가입자가 신분공개에 동의하는 경우 등 제한적인 경우에만 할 수 있도록 신고자보호규정을 개정하도록 권고했다.

국민권익위원회는 “이번 제도개선으로 진료받은 내용의 안내 대상이 적정하게 선정돼 발송되고, 회신내용의 정확한 사실관계 확인 등을 통해 보험재정이 건전하게 운영되기를 기대한다”며 “앞으로도 정부혁신 역점과제로 국민의 작은 소리를 경청해 생활 속 불편을 해소하고 운영상 투명성을 강화하기 위한 제도개선을 지속적으로 추진해 나가겠다”고 밝혔다.

전영선 기자 ys@sda.or.kr