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급여 미청구한 서울지역 치과, 기관당 46만2,000원

청구소멸시효 3년, 반송 및 불능 건 재확인 필요

[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.o.kr] 지난 2017년 10월부터 2018년 9월까지 서울지역 치과의원의 진료비청구 반송 및 심사불능 건 중 재청구 또는 보완청구가 되지 않는 ‘미청구’ 건이 지난 7일 현재 2만1,590건이며, 기관 수로는 3,295개 치과에 달하는 것으로 나타났다.

 

특히 동기간 미청구 건의 총 금액은 15억2,226만2,710원으로, 치과당 1년에 평균 약 46만원을 미청구한 것으로 나타났다.

 

서울지역의 요양기관별 심사불능 후 미청구 현황을 보면, 의원의 경우 4,906개 기관이 5만6,729건을 미청구했으며, 금액은 총 25억2,930만1,580원이다. 치과는 의원급 다음으로 미청구 금액이 높았다. 약국은 2,948개 기관에서 2만8,341건, 총 10억8,414만3,030원이 미청구됐다. 한의원은 1,439개 기관에서 총 금액 3억6,052만9,241원 수준이다.

 

건강보험심사평가원(이하 심평원) 서울지원 측은 이같은 미청구 건에 대해 안내하고, 각 의료기관이 관련 자료를 조회할 수 있는 ‘미청구 자료조회 서비스’를 진행하고 있다. 이에 심평원 서울지원 측은 서울시치과의사회 등 서울시 의약인단체에 관련 사항을 공지했다.

 

심평원 서울지원 측은 안내문에서 “요양기관의 진료비청구 반송 및 심사불능 건 중 재청구 또는 보완청구 되지 않은 미청구 건이 지속적으로 발생하고 있고, 더욱이 국민건강보험법 제91조(보험급여비용을 받을 권리 소멸시효 3년)에 근거한 기간에 청구하지 못하는 건이 있다”며 “요양기관의 청구권리 구제를 위해 진료비 청구누락이 발생하지 않도록 미청구자료조회 서비스를 안내하고 있다”며 협조를 요청했다.

 

또한 심평원 서울지원 측은 각 의약인단체에 소멸시효 1년 미만의 미청구 건이 존재하는 요양기관 리스트를 제공, 요양기관업무포탈 ‘미청구자료조회’ 서비스 이용 방법을 안내했다.

 

미청구 건 자료 조회방법은 우선 요양기관업무포탈에 접속, 공인인증서로 로그인을 한 후 진료비청구→진행과정→미청구자료조회 순으로 진행한다.

 

먼저 ‘불능’ 후 미청구자료조회는 △불능건탭 클릭 △심사년월 조회 구간 선택(3개월 단위로 조회 가능) △심사불능 후 보완 청구하지 않은 미청구 건의 접수번호, 명일련, 불능 사유 등 확인 순으로 진행한다. 불능건 조회 기준은 불능 명세서의 수진자주민번호, 요양개시일이 동일한 청구내역이 없는 경우다.

 

또한 ‘반송’ 후 미청구자료조회는 △미청구 및 반송건탭 클릭 △기준년월 조회 구간 선택(3개월 단위로 조회 가능) △반송 후 재청구하지 않은 미청구 건의 접수번호, 반송사유 등 확인 순으로 진행한다. 반송건 조회 기준은 반송 청구서의 보험자구분, 진료년월 청구단위구분이 동일한 청구내역이 없는 경우다.

 

미청구자료조회 후 해당 건을 재청구 혹은 보완청구하기 위해서는 반송 건은 접수반송증, 불능 건은 심사결과통보서의 반송·불능 사유코드를 확인 한 후, 원인을 파악해 청구프로그램에서 오류내역을 수정 후 재청구 또는 보완청구를 하면 된다.


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