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틀니 단계별 중복청구, 자율점검 ‘또’

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심평원, 400개 치과에 3차 자율점검 대상 통보

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘치과 틀니 진료단계별 중복청구(3차)’ 자율점검이 실시된다고 밝혔다. 틀니 중복청구와 관련해서는 벌써 세 번째 통보다. 지난 2019년 7월 현지조사에서 부분틀니 진료단계별 중복청구가 확인됐고 이에 치과 틀니 청구행태를 분석한 결과, 중복청구 개연성이 있다고 판단해 지난해와 올해 두 차례에 걸쳐 자율점검을 시행한 바 있다. 

 

심평원은 “앞서 진행된 1·2차 자율점검 실시 결과 점검 대상기관 모두에서 중복청구가 확인돼 중복청구 개연성이 있는 미실시 기관을 대상으로 부당청구 사전예방을 위해 제3차 자율점검을 실시하게 됐다”고 밝혔다. 

 

심평원은 400개 치과를 3차 자율점검 대상기관으로 선정해 안내한 것으로 확인됐으며, 해당 기관들은 청구금액 상위 6개월 진료분을 먼저 점검하고, 착오청구가 확인되면 36개월 진료분으로 확대 점검하게 된다. 통보서를 받은 날로부터 30일 이내에 자료를 제출하는 방식이다. 자율점검 단계에서는 부당이득금이 확인되면 공단의 환수조치는 이뤄지지만 행정처분은 면제된다. 다만, 불성실하게 자료를 제출하면 현지조사가 가능하다고 덧붙였다. 

 

한편, 이번 자율점검 대상이 되는 주요 내용은 △치과 틀니(찬-1~5) 산정기준에 맞게 청구했는지 △요양(의료)급여비용 청구내역과 실제 실시한 행위의 동일 여부 등이다. 

 

완전틀니(레진상, 금속상) 및 금속상 부분틀니의 경우 7년 이내 1회 적용을 원칙으로 한다. 다만, 구강상태가 심각하게 변화돼 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 경우에는 의학적 소견에 따라 재제작할 경우에는 추가 1회에 한해 요양급여를 인정한다. 특히 틀니 요양급여비용은 진료 단계별 산정을 원칙으로 하며, 최종 장착 이전 중간단계에서 진료가 중단된 경우라면 해당 단계까지만 비용을 산정하도록 규정돼 있다.


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