[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 최근 실손보험금 지급 절차 및 기준이 엄격해지면서 수술 후 보험금을 받지 못하고 있는 환자들의 불만이 커지고 있다. 특히 실손보험과 관련해 의견이 분분한 백내장 수술의 경우 수술 횟수 증가세를 두고 실손보험사들이 환자와 의료기관의 모럴헤저드를 운운하면서 ‘과잉진료’라고 호도하고 있어 논란이 커지고 있다.

이런 가운데 실손보험소비자권리찾기시민연대(대표 정경인·이하 실손시민연대) 측은 “보험사는 치료목적의 백내장 수술도 보험금 심사기준을 강화해 지급을 거절하고 있다”며 “심사기준을 강화하고 보험금을 지급하지 않는 이유를 병원과 환자의 과잉진료라고 주장하고 있다. 과연 환자 입자에서 백내장 수술이 과잉진료가 될 수 있는가”라면서 실손보험 가입자인 환자의 정당한 권리를 주장하고 있다.

백내장 수술은 한국인이 가장 많이 수술을 받는 질환으로, 국민건강보험공단 주요수술통계 연보에 따르면, 지난 2016년 51만8,663건, 2017년 54만9,471건, 2018년 59만2,191건, 2019년 68만9,919건, 2020년 70만2,621건으로 연평균 7%씩 꾸준히 증가하고 있다. 

실손시민연대 측은 이 같은 증가의 원인을 65세 이상 고령화 인구 추이에 찾고 있다. 65세 고령인구는 2016년 699만5,652명에서 2020년 849만6,077명으로 연평균 5%씩 증가했다. 고령인구가 증가하면서 백내장 수술 건수도 함께 지속적으로 증가하고 있다는 해석이다.

국민건강영양조사에 따르면, 백내장 유병률은 40대 11.1%, 50대 35.7%이지만 60대는 71.8%, 70대 이상에서는 94.2%까지 높다. 실손시민연대 측은 “백내장은 도수치료나 추나요법 등과 같이 필요에 따라 수 차례 반복해서 진료를 받는 것이 아닌 평생 한 번 수술로 끝난다. 그만큼 환자는 생활에 불편을 초래하는 유의한 시력 저하가 있을 때 주치의와 심도 있는 상의 후 수술을 결정한다”며 “백내장 수술은 건강한 삶은 살기 위한 환자의 욕구와 권리로 선택한 수술이지만, 보험사는 이를 과잉진료에 해당하는 행위로 호도해 보험금 지급을 하지 않고 있다”고 주장했다.

백내장 수술은 건강보험이 적용되는 급여항목과 비급여 항목으로 나뉘는데, 급여항목에 포함되는 단초점 렌즈는 근거리나 원거리 중 하나의 초점만 교정할 수 있고 수술 후에도 돋보기나 안경을 착용해야 해 불편할 수 있다.

반면, 비급여 항목에 해당하는 다초점 렌즈는 근거리와 원거리, 중간거리 모든 거리에서 시력을 확보할 수 있고, 난시 교정도 가능하다. 수술 후 돋보기나 안경과 같은 보조기구도 필요하지 않다. 따라서 환자들은 시력교정 효과를 기대할 수 있는 다초점 렌즈를 선택하는 경향이 높기 마련이다.

실손시민연대 측에 따르면, 실손보험은 건강보험을 대체하는 보험수단으로 비급여 항목인 다초점 렌즈에 대해 80~100%의 보험금을 지급하도록 약관에 규정돼 있지만, 보험사는 단초점 렌즈가 표준인 것처럼 주장하면서 환자의 선택권을 침해하고 있다는 것이라면서 “이는 엄연한 환자의 권리와 선택권을 침해하는 행위고, 환자의 민간보험 보장성을 축소하는 것”이라고 밝혔다.

특히 보험사들이 ‘과잉진료’라고 주장하고 있는 것에 대해 실손시민연대 측은 “위험부담이 큰 수술을 환자들이 섣부르게 선택할 수 없다”고 입장이다.

실손시민연대 측은 “백내장 수술은 안과전문의의 정확한 진단과 환자의 필요에 의해 수술 시기가 결정돼는 것이 당연하다. 환자는 수술 부작용을 감수하고 불필요한 백내장 수술을 무모하게 진행할 이유가 없다. 즉, 과잉진료로 인한 수술 부작용이 환자에게 더 큰 피해로 돌아오기 때문에 그런 위험을 감수할 필요가 전혀 없다”고 주장했다.

한편, 지난 6월 백내장 수술 실손보험금 미지급 피해자 300여명은 보험사를 상대로 1차 공동소송을 제기했고, 이후 한 달간 300여명이 2차 공동소송에 추가로 참여 의사를 밝힌 것으로 알려졌다.

공동소송을 추진하고 있는 실손시민연대 정경인 대표는 “삶의 질에 영향을 미치는 백내장 수술에 대해 보험사는 약관을 위반하면서까지 일방적으로 보험금을 지급하지 않고 있고, 언론을 통한 대국민 여론 호도가 도를 넘어서고 있다”며 “보험금을 받지 못한 환자들이 금융감독원에 민원을 제기하고, 대통령실 앞에서 시위를 벌였지만, 보험사의 태도는 여전히 달라지지 않고 있다. 이에 보험금 지급에 대해 사법부의 공정한 판단을 기대하며 공동소송을 진행하고 있다”고 밝혔다.