시절이 하수상해서 온갖 흉흉한 일들이 뒤범벅되어 있는 이 때, 이 지면에서조차 폭력과 분노를 마주치고는 자동적으로 멈칫할 여러분들에게 조심스럽게 이야기를 건넵니다. 결론부터 말씀드리자면 네, 그렇습니다. 폭력은 병입니다. 학교에서 나타나면 학폭, 집에서 나타나면 가정 폭력이라고 부르는 현상은 병의 증상이 맞습니다. 멈칫하실 걸 알면서도 폭력이 병이란 이야기를 하는 이유는, 모름지기 병이란 치료의 가능성을 생각하는 개념이기 때문입니다. 이가 아픕니다. 그런데 이게 그냥 아픈 게 아니라 충치라는 병 때문입니다.

 

그러면 어떻게 하죠? 네, 치료하면 됩니다. ‘벌레 먹은 이빨’을 갈아내고 때우던지, 쏙 뽑아내든지 어떻게든 방법을 찾아 치료하면 더 이상 아프지 않을 겁니다. 그래서 파괴적 행동 장애(disruptive behavioral disorder)라는 ‘병’을 말씀드리는 건 희망을 붙잡으려는 시도입니다. 폭력으로 가득 찬 것처럼 보이는 세상, 아무런 대책도 없는 것처럼 느껴지지만, 아직 우리가 치료를 제대로 못해서 그런 거지 치료할 방법만 찾는다면 조금이라도 살기 좋은 세상으로 바꾸어 갈 수 있을 것입니다. 혹은 그렇게 바꾸어 갈 수 있으면 좋겠습니다.

 

파괴적 행동 장애는 주로 소아 청소년에서 진단되는 병입니다. 나이가 들어서 폭력적인 행동을 보인다면 행동 장애로 진단하지 않습니다. 그런데 지금 폭력적인 사람의 과거를 들어보니 어려서부터 그랬다고 한다면 추측건대 행동 장애가 있었을 거라 짐작합니다. 품행 장애(conduct disorder)와 적대적 반항 장애(oppositional defiant dis-order) 두 가지가 대표적인 병인데요, 둘 중 그나마 조금 ‘순한 맛’인 적대적 반항 장애부터 설명해 드리겠습니다.

 

이 병은 반항적, 공격적 행동이 특징입니다. 그러면 반항적, 공격적인 행동은 다 병일까요? 그렇지 않습니다. 만약 충분히 어린 아이들이라면 충동적이거나 반항적인 행동이 정상일 수도 있습니다. 아무리 모범생 소리를 듣는 분들이라 하더라도 유치원 때 친구를 때리거나 울면서 장난감을 집어던진 기억은 잘 더듬어보면 있을 수 있습니다. 대부분의 아이들은 성숙해가면서 더 적절한 표현 방법을 배우게 됩니다.

 

그런데 적대적 반항 장애는 그렇지 않습니다. 권위상에 대한 부정적, 불순종적, 적대적 행동을 합니다. 그뿐 아니라 실수에 대해 책임을 지지 않고, 타인에게 탓을 돌립니다. 분노와 원망 상태로 넘어가기가 매우 쉬워서, 어른들과 쉽게 다투고 쉽게 화냅니다. 그래도 이들은 물리적 폭력이나, 심각한 파괴 행동을 심하게 보이지는 않아서 ‘순한 맛’ 이라고 표현했습니다. 이후 이야기드릴 ‘매운 맛’ 품행장애는 심하고 반복적인 공격성이 특징이고, 자신 뿐 아니라 남도 다치게 하고, 다른 사람의 권리를 더 빈번하게 침해한다는 면에서 차이가 있습니다.

 

적대적 반항 장애의 원인으로는 생물학적, 기질적, 심리적, 학습 이론 등이 있습니다. 위험 요소로는 어린 시절의 물리적/ 성적/ 정서적 학대, 방임, 과하게 엄하고 처벌적인 훈육 등이 있습니다. 즉 타고난 유전자 또는 뇌 자체가 반항적인 아이들이 있는데 심리적으로 힘든 상황에서 자라면서 폭력을 보고 배웠을 것으로 추정합니다.

 

진단기준으로는 다음 8가지 증상 가운데 4개 이상에 해당하는 증상이 적어도 일주일에 한번 이상 (5세 이상인 경우), 6개월 넘게 나타날 때 진단합니다.

 

8가지 증상은 생각보다 별로 세지 않은 것들이라, 우리 애도 이거 아닌가? 싶어서 가슴 철렁할 분들도 계시지 않을까 싶습니다.

 

1. 욱 하고, 쉽게 화내고 2. 분노와 원망을 보이고 3. 권위상과 다투고 4. 권위상 또는 규칙이 요구하는 것을 거부하고 5. 일부러 다른 사람을 화나게 만들고 6. 실수나 행동에 대해 다른 사람을 탓하고 7. 원망을 품고 있거나 8. 원한을 품고 있는 것입니다.

 

 

이런 행동들 때문에 대인관계나 학업 수행이 어렵습니다. 또래 친구들도 이런 특성을 가진 아이들을 거부하여 외톨이가 될 수 있습니다. 욱 하는 사람을 좋아하는 친구는 아무도 없으니까요. 지능이 낮은 것이 아닌데도 협조가 안되고, 학교에 오지 않거나 도움을 받아들이지않는 등의 문제로 성적도 나쁩니다. 이러한 아이들은 자존감이 낮고, 좌절을 견디는 힘이 약해서 분노 폭발 외에도 우울감 등의 증상을 자주 보입니다.

 

취학 연령의 어린이 가운데 부정적인 성향을 가진 아이들은 미국의 경우 대략 16~22%로 추정된다고 합니다. 얼추 계산해 보면 5~6명에 1명 정도 이런 아이들이 있는 셈이죠. 대개 8세부터 눈에 띄는데 12세 이후로는 적대적 반항 행동이 줄어들어서 2~16% 정도로 추정합니다. 사춘기 이전에는 남학생들에게 많지만 사춘기 이후에는 성별 비율이 거의 비슷하다고 합니다.

 

그러면 이번에는 매운 맛 버전인 품행장애를 말씀드리겠습니다. 여기서 잠시 알고 넘어가면 좋겠는 것이, 매운 맛과 순한 맛이 전혀 별개의 것이 아니라는 점입니다. 적대적 반항장애로 시작했는데 갈수록 증상이 심해지면서 품행장애로 넘어가는 경우가 있습니다. 순한 맛인 줄알았는데 먹다 보니 매운 맛이라고 느끼는 경우랄까요?품행장애의 가장 두드러진 특징은 공격적인 행동입니다. 아동기 초기부터, 또래와 가족 구성원의 권리 침해를 보입니다. 사실 품행장애가 병인지 아닌지에 대해서는 정신과 의사들 사이에도 의견이 분분합니다. 지나치게 엄한 훈육이나 위협적인 환경 등, 부정적 사건에 대한 부적응적 반응이라고 주장하는 이들도 있습니다.

 

대부분의 정신과 질환처럼 생물학적, 기질적, 심리적 원인과 함께 학습에 의한 효과도 있을 것으로 생각합니다. 여기에서 다들 한번쯤 들어보셨을 ‘미디어 폭력’ 을 보고 배우는 학습 효과가 등장합니다. TV, 게임, 뮤직 비디오 등 미디어 폭력에 만성적으로 노출되다 보면 아동의 공감 수준이 떨어진다고 합니다. 상대방을 때릴 때 ‘이렇게 때리면 많이 아프겠지?’ 같은 공감이 전혀 작동하지 않는다는 거죠. 그래서 미디어 폭력은 공격적 행동이 발생할 수 있는 위험 요소가 됩니다. 어디 미디어뿐일까요? 어린 시절의 학대, 지나치게 엄하거나 처벌적인 양육, 가족 불화, 적절한 부모의 돌봄이 없는 등 다양한 부정적 학습을 통해 품행장애가 발생할 것으로 추측합니다. 품행장애를 가진 청소년은 반사회성 성격 장애를 가진 성인으로 성장하기 쉽습니다. ADHD, 우울증, 학습장애 등 다른 병들과 연관될 가능성도 높습니다.

 

 

품행장애의 DSM-5 진단 기준은 앞의 적대적 반항장애에 비해 훨씬 복잡하고 다양하게 심각한 증상을 포함합니다. 지난 12개월 간에 걸쳐 다음의 15가지 증상 가운데 적어도 3가지의 지속적인 행동이 나타나야 하고, 그 중에 적어도 하나는 지난 6개월 간에 나타나야 합니다. 정신과 의사가 아니라면 15개 증상을 다 기억하기 어려우니 대략 4가지 정도의 큰 제목만 알고 있어도 되겠습니다.

 

첫째, 사람들에게 물리적으로 공격적이거나 해치겠다고 위협합니다. 동물에 대한 공격성도 포함됩니다.

 

둘째, 자기 것이든 다른 사람의 것이든 파괴합니다.

 

셋째, 절도 또는 사기의 문제를 저지릅니다.

 

넷째, 연령에 적절한 규칙을 수시로 어깁니다. 예를 들자면 무단외박, 무단결석, 가출 등의 문제를 일으킵니다.

 

품행장애 아이들이 한부모 가정 출신인 경우가 많아서, 혼란스러운 가정환경 때문에 품행장애가 생기는 것 아니냐는 시각이 있습니다. 그렇지만 연구 결과에 따르면 이혼 그 자체만으로는 위험 요소가 아니라고 합니다. 도리어 신체적, 언어적 폭력이 심하게 나타나는 엄하고 처벌적 훈육이 품행장애의 원인으로 꼽히기 때문에, 상대 배우자가 폭력적으로 자녀 양육에 임할 때 문제가 커지는 걸 막기 위해 이혼하는 게 낫겠다는 결정을 할 수도 있습니다. 그러나 이혼한 부모 사이에 적개심, 원한과 원망이 지속될 경우 부적응적 행동이 나타날 가능성이 높아진다는 점은 알고 계셔야 할 것 같습니다.

 

품행장애 청소년은 술과 담배로 대표되는 물질 문제(substance problem)를 갖기 쉬운데, 물질을 사용한다면 비행과 공격적 행동이 더 심하게 나타날 수 있고, 지속적인 물질 남용은 품행장애를 촉진 및 확장시킬 수 있습니다.

 

그러면 서두에 이야기드렸듯이, 이런 문제를 가진 아이들이나 청소년들을 대체 어떻게 할 수 있을 것인가? 치료를 생각하기에 희망이 있다고 말씀드렸으니 정신과 의사들이 생각하는 희망의 방향을 소개해 보겠습니다. 행동 문제의 핵심은 감정 조절입니다. 감정 조절은 사회적 적절성과 연관되는데, 건강한 아이라면 학령 전기에서도 이런 모습을 보입니다. 어린이집에서 화가 난다고 물건 집어던지는 아이가 있지만 씩씩거리면서도 참는 아이를 볼 수 있습니다. 감정 조절이 잘 안되는 아이일수록 공격성을 보일 가능성이 높습니다. 이를 거꾸로 접근해 볼까요? 공격성을 보이는 아이들에게 감정 조절을 할 수 있게 도우면 아이들이 좋아집니다.

 

행동 문제를 가진 많은 아이들이 주변 어른들의 충동 조절 못하는 모습을 보고 따라하는 것일 가능성이 높습니다. 소위 모델링이죠. 만성적으로 폭력, 학대, 방임에 노출된 경우, 특히 어린 연령부터 그런 경험을 한 경우에 공격성을 보이게 될 가능성이 매우 높습니다. 심하게 학대 받은 어린이와 청소년은 과각성(hypervigilant)을 보이기 쉽다고 합니다. 바스락, 하는 소리에도 깜짝 놀라 펄쩍 뛰는 게 과각성입니다. 겁이 많은 강아지가 크게 짖는다는 이야기 들어보셨나요? 과각성 때문에 무난한 상황을 위협받는 것으로 인지하면서 폭력으로 방어하고 있는 중일 수 있습니다. 이런 문제를 가진 어른으로 자라나지 않기 위해, 유치원에 다닐 때부터 시작하는 지속적인 예방 개입이 공격적 행동의 경과와 예후를 개선한다고 합니다.

 

실제로 미국의 연구에서 파괴적 행동 장애를 가질 가능성이 있는 아이들에게 10년간 개입을 시도하는 연구를 시행했습니다. 다양한 개입이 이루어졌는데 이를테면 부모의 행동을 관리하고 (폭력 행동을 조심시켰겠죠) 아이들에게 사회 인지 훈련을 하고 (쟤가 저렇게 하는 건 네가 싫어서가 아니야, 식으로 가르쳤을 겁니다) 책을 읽히고 가정 방문이나 멘토링 등으로 밀착 관리를 했더니 품행장애로 발전할 가능성이 확실히 낮아졌다고 합니다.

 

그 외에도 유치원 나이의 아이들에게 하는 문제해결 훈련, 초등학교 고학년 아이들을 대상으로 하는 분노 조절 프로그램 역시 도움이 되었다고 합니다. 이 프로그램이 어떻게 구성되어 있는지 궁금하지 않으신가요? 저는 궁금하던데요! 핵심적인 요소는 역시 감정 인식 및 조절입니다. “아, 내가 지금 화가 났구나!” 하는 것을 깨닫는 게 첫 단추입니다. 그래서 아이들을 게임에서 일부러 지게 하거나, 이런 저런 상황에 놓이게 한 뒤 묻습니다. “너는 지금 기분이 어떠니?” 지금 느끼는 게 분노인지, 짜증인지, 섭섭함인지, 속상함인지 구별할 수 있으면 조절할 수 있는 가능성도 커집니다. 그 외에도 분노 관리, 주의를 다른 곳으로 돌리기, 혼잣말하기, 목표 설정하기 등이 프로그램에 포함되어 있습니다.

 

만일 행동 문제가 심각해서 자기 자신이나 다른 사람을 다치게 할 정도라면 약물 치료도 도움이 됩니다. 행동 장애를 가진 아이들의 뇌에 대한 연구 결과 도파민을 노르에피네프린으로 변환시키는 효소(dopamine β-hydroxylase)의 혈중 농도가 낮다든지, 혈중 세로토닌 농도가 높다든지 하는 보고가 있습니다. 실제로 임상에서 세로토닌이나 도파민에 작용하는 약물 처방을 할 때 도움을 받는 아이들이 있습니다.

 

이제 글을 접으면서, ‘파괴적 행동 장애’라는 병명을 다시 한 번 생각해 봅니다. 분노와 공격성으로 파괴하는 게 많지만 가장 크게 파괴하는 건 자기 자신이 아닐까요? 비단 이런 문제를 가진 청소년들만의 이야기가 아니죠. 순간 욱 하는 것 때문에 자신과 다른 사람들의 삶을 돌이킬 수 없이 망쳐놓는 일, 이제 그만 보고 들으며 살고 싶은 마음 뿐입니다.