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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

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건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다.

 

 

이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다.

 

 

건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다.

 

그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다.

 

그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청구감지시스템 선정기관 등에 실시된다. 현지확인과 방문심사 확인 결과 위반내용이 크지 않을 경우에는 부당청구금액의 환수결정처분통보서를 받는 것으로 종결되지만 부당청구 건수가 많거나 중대한 경우에는 보건복지부로 현지조사를 의뢰하게 된다.

 

반면 보건복지부의 현지조사는 대외기관(권익위, 검찰 등) 의뢰, 민원제보기관, 제도운영 상이나 사회적으로 문제가 된 경우에 별도의 사전통지 없이 실시하게 된다.

 

일반적으로 심평원과 건보공단으로부터 전문인력을 지원받아 현지조사반을 구성하며, 보건복지부 조사담당자가 반장으로 지정된다. 이 경우 조사 기간, 범위, 요청자료 등을 명시한 조사명령서를 제시받게 된다. 만약 현지조사 시 조사를 거부하거나 거짓 서류를 제출하게 되면 업무정지 12개월과 함께 1천만원 이하의 벌금에 처할 수 있을 뿐만 아니라 업무정지 처분과 고발될 수 있음을 유념해야 한다.

 

 

현지조사는 조사방법에 따라 ‘서면조사’와 ‘현장조사’의 두 가지 종류가 있다. 현장조사의 경우 조사반이 조사대상 기관에 방문하여 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이고, 서면조사는 조사원이 조사대상 기관에 현장 방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료의 제출을 통해 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이다.

 

최근 코로나19의 영향으로 사회 여러 분야가 비대면으로 전환되는 분위기로 현지조사 또한 2020년부터는 비대면 방식인 서면조사로 이루어지는 경우가 많아지고 있다. 이러한 비대면 서면조사의 과정과 결과는 요양기관을 방문해 실시한 현장조사와 다르지 않다. 부당청구가 반복된다고 의심되는 경우에는 서류 제출 대상 기간을 36개월 범위 내에서 연장하기도 하며, 부당청구한 급여비용의 환수뿐만 아니라 요양기관 업무정지 및 과징금 부과 등 행정처분이 뒤따르기도 한다.

 

요양기관의 입장에서 보면 서류만 제출하는 비대면 서면조사가 현지조사관이 불시에 방문하는 현장조사보다 대응이 편하다고 생각할 수 있다. 하지만 서류 제출 결과에 따라 환수되는 금액과 업무정지등의 행정처분이 결정되기 때문에, 서류를 제출하기에 앞서 현지조사의 대상이 된 원인을 확인하고, 반드시 원장이 직접 요청받은 서류를 정확하게 준비해서 제출해야 한다.

 

현지조사 대상기관으로 선정되는 비율은 2% 미만에 불과하지만 일단 대상이 되면 조사 기간 중의 괴로움뿐만 아니라 이어지는 환수와 행정처분까지도 감내해야 한다. 우리 치과는 현지조사 대상에 해당하지 않을 것이라는 안일한 마음보다는, 사전에 꼼꼼한 청구점검이 가능한 정확한 보험청구 시스템을 만들어가는 노력이 필요하다. 그렇게 부당청구로 인정될 수 있는 착오청구 내역이 있는지 살펴보는 과정에서 오히려 정당하게 진료하고도 청구 누락된 부분을 찾을 수도 있다.

 

현지조사에 대한 대비에 있어 가장 중요한 것은 평소 급여기준을 정확히 숙지하고 “진료한 대로 기록하고, 기록한 대로 청구”하는 것이라 다시 한번 강조하고 싶다.

 

 

 

<연재를 마치며…>

작년 3월에 ‘으랏차차! 보험청구’ 연재를 시작하고 어느새 1년이라는 시간이 흘러 이제 이번 호를 끝으로 마무리하려고 한다. 최근 치과계는 2년이 넘도록 팬데믹이라는 어두운 터널을 지나고 있다. 이제는 어렴풋이나마 터널 끝의 빛이 보이기 시작하는 것 같다. 그간 어둠에 익숙해진 눈으로는 다시 밝아진 세상에서 기회를 찾을 수 없다. 다시 힘을 내서 치과건강보험에서 새로운 기회를 찾기 위한 준비를 서둘러야 할 시간이 되었다. “다 함께 으랏차차~!”

 

 

"그간 ‘으랏차차! 보험청구’를 통해 치과건강보험에 대한 이해를 넓혀주신 서울시치과의사회 강호덕·최성호 보험이사님께 감사드립니다." - 편집국


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