▶ 2008년 6월 치과의사 A는 #35, 36, 37이 결손된 환자 B의 치주질환이 이환된 #34 치아를 발치 후 7월 #35, 36 임플란트를 식립하였다. 이후 8월 시술부위의 치은염 증상을 호소하여 항생제 등을 처방하였으나, 예후가 좋지 않아 치과병원으로 전원하였고, 9월 만성골수염 및 골 파괴 진단을 받았다. 12월부터 2011년 5월까지 수차례에 걸쳐 부골 절제술을 받았다. 환자 B는 2007년 8월부터 2008년 7월까지 내과에서 골다공증 진단을 받고, 비스포스포네이트 제재인 포사퀸을 주 1회 복용하여왔다. A는 채무부존재소송을, B는 3,300여만원의 손해배상소송을 제기하였고, 법원은 치과의사의 채무가 없음을 확인하였다. (전주 지방법원 2013가합2305, 8624)
▶ 2009년 6월 치과의사 C는 #35, 36, 37이 결손 되었으며, #14, 15, 16, 26 치주질환이 이환된 환자 D에게 문진을 통해 골다공증 약을 복용중인 사실을 확인한 후 6개의 임플란트를 식립하였다. 2010년 7월, 12월, 2011년 3월부터 5월까지 D는 하악좌측 임플란트 식립부위의 냄새와 통증을 호소하였고, C는 임플란트 주위염으로 진단 후 처치하였으나 호전되지 않았다. #36, 37 임플란트를 제거한 후 상급병원으로 전원하면서, D의 대리인에게 “치료에 대해 더 이상 이의를 제기하지 아니하며, 다른 병원에서 진료한다”는 합의서를 받고 6백만원의 합의금을 전달하였다. 2012년 2월 D는 좌측 하악골의 만성골수염 진단을 받고, 5월 부골 적출술 #35 임플란트 제거, #32, 33, 34 발치를 하였다. D는 손해배상 소송을 제기하였고, 법원은 C의 책임을 50%로 제한하여 700여만 원을 배상하도록 하였다. (서울중앙지법 2013 가단 11766)
비스포스포네이트 관련 골괴사증(BRONJ)은 골다공증 치료제인 비스포스포네이트 약물을 투여 받은 환자 중 일부에게서 발생하는 질환이다. 비스포스포네이트 약물을 장기간 경구 혹은 주사로 투여 받은 환자에게서 발치 후 연조직이나 경조직의 치유 지연, 치아의 동요, 연조직의 부종, 염증, 뼈의 노출이 나타나고, 국소적인 통증이나 감각이상이 나타난다. 또한 악골괴사가 진행됨에 따라 뼈의 노출, 열개, 부골의 형성, 급성골수염, 병적 골절 등이 동반된다.
BRONJ는 2003년과 2004년 사이에 미국의 Marx를 비롯한 3명의 구강외과 의사들이 독립적으로 암 환자에서 발생한 비스포스포네이트 관련 사례를 보고하면서 알려지기 시작했으며, 2006년 미국 구강악안면외과학회에서 처음 논의되어 2007년에 출판되었다. 우리나라에서는 2009년 대한구강악안면학회, 대한골대사학회, 대한골다공증학회, 대한내분비학회에서 논의 후 BRONJ에 관한 공동지침이 발표됐다.(표 참조)
의사는 환자에게 현대의 의료수준에 의한 적절한 치료를 실시하기 위하여, 연구, 기술 습득을 게을리 해서는 안 된다는 연찬의 의무가 있다. A의 경우는 2008년에 임플란트 시술을 할 당시에는 BRONJ에 대한 정보가 적어서 예방조치를 취하여야할 의무가 없다고 보아졌다. 반면 C의 경우는 환자가 증상을 호소할 당시는 BRONJ에 대한 공동지침이 발표된 이후로 조기에 하악골 괴사의 원인을 알았다면 비스포스포네이트 제재 투약 중단으로 골 괴사 진행을 방지하고 치유과정을 단축시켜 피해를 최소화 할 수 있음이 추정돼 손해배상이 인정됐다.
BRONJ는 최근 비스포스포네이트 뿐만 아니라 골흡수억제재 데노수맙(Denosumab, RANK-ligand inhibitor)과 혈관형성 억제재에 의한 악골괴사증을 포함하여 MRONJ(Medication related osteonecrosis of jaw)로 확장되었다.
MRONJ의 병리생태학적 과정은 명확하게 밝혀지지 않았지만, 다른 부위의 뼈보다 골전환율이 높은 상악과 하악의 악골에서만 골괴사를 유발한다. MRONJ는 임상적으로 매우 드물지만, 약효가 강력한 약제일수록, 오래 투여할수록 더 잘 발생하며, 국소 인자로는 치아발치, 임플란트 및 구강내 수술, 잘 맞지 않는 틀니 착용 시 발생할 수 있다. 하악골이 상악골에 비해 2배정도 잘 발생한다. 구강내 위생불량, 음주 및 흡연, 전신인자, 고령, 악성종양, 만성신부전, 당뇨병, 스테로이드 치료를 동반하는 경우 빈도가 증가하는 것으로 알려져있다.
MRONJ는 일단 발생하고 나면 치료가 어렵기 때문에 예방이 최우선적인 방법이다. 따라서 치과의사에게는 환자에게 발치, 임플란트, 치주치료 등의 시술 전에 문진을 통해 MRONJ를 유발하는 비스포스포네이트 계열 골다공증 약 등을 복용하는지 반드시 확인해야할 책임이 있다.
김선종 교수(이대 난치성 악골괴사 치료연구센터장)는 “관련된 환자는 고령이며, 보호자 없이 치과에 내원하는 경우 자신의 약 복용 내역을 정확히 인지하지 못한다”며 “비스포스포네이트의 약물 복용 방법의 특성상 1주 1회 혹은 1달 1회 식전에 많은 물과 함께 먹는 약 또는 3개월에 1회 맞는 주사가 있는지 문진 후 처방전을 갖고 내원하게 하여 확인해야 한다”고 조언하였다.
