2021.10.22 (금)

  • 구름많음동두천 3.1℃
  • 흐림강릉 9.6℃
  • 맑음서울 5.7℃
  • 박무대전 4.8℃
  • 박무대구 8.6℃
  • 맑음울산 9.7℃
  • 맑음광주 7.3℃
  • 맑음부산 10.4℃
  • 맑음고창 4.7℃
  • 구름많음제주 15.7℃
  • 맑음강화 5.9℃
  • 흐림보은 1.7℃
  • 흐림금산 3.5℃
  • 맑음강진군 8.0℃
  • 맑음경주시 8.8℃
  • 맑음거제 12.2℃
기상청 제공
PDF 바로가기

고시로 풀어보는 발치의 보험청구

URL복사

 

아마도 구강외과 술식 중 치과의원에서 가장 많이 시행되고 청구가 이루어지는 항목은 발치술일 것이다.

 

필자가 개원 초 처음으로 치과건강보험에 관심을 갖게 된 계기도 바로 발치의 청구과정에서 비롯되었다. 완전매복된 하악 제3대구치를 발치 후 청구한 건이 단순발치로 조정돼 심사 담당자와 통화 과정에서 방사선검사 없이 시행되어 조정이 됐다는 설명을 듣게 되었다. 발치 이전에 미리 촬영한 파노라마 영상이 있어 이를 참고해서 발치했는데 무엇이 문제인지 답답하고 억울한 마음에 건강보험에 대해 공부를 시작하게 되었다. 당시에는 지금처럼 건강보험 청구에 대한 내용이 정리된 책조차 없던 때라, 협회에서 매년 보내주는 보험 책자에서 고시들을 일일이 찾아가면서 확인하였고, 이러한 경우는 이전 방사선촬영에 대한 내역설명과 함께 재진으로 청구했어야 했다는 사실을 알게 되었다. 필자와 같은 실수를 하지 않았으면 하는 마음으로, 이번 호에서는 발치와 관련된 산정기준들을 고시 위주로 살펴보고자 한다.

 

발치처럼 난이도에 따라 청구항목이 달라지고 비용 또한 달라지는 술식의 경우는 본인이 시행한 내용과 심사기준을 정확히 알고 있어야 한다.

 

치과건강보험에서 단순발치술은 유치와 영구치로 나누어진다. 그리고 유치는 전치와 구치의 구분이 없지만, 영구치는 전치와 구치로 구분이 되어 있다.

 

이러한 단순발치에 해당하지 않는 상태이거나 난이도가 높은 발치에 대해서는 난발치와 매복치발치로 분류돼 있다. 그리고 매복치 발치의 경우 치은으로 덮여있는 단순매복치, 그리고 치관이 치조골에 묻혀있는 정도에 따라 2/3 미만인 경우는 복잡, 2/3 이상인 경우는 완전매복치로 분류된다.

 

각 발치술 별로 Bur와 CT 등 산정 가능한 항목의 차이가 있기 때문에 이러한 부분도 확인해 두어야겠다.

 

 

유치 발치의 경우 방사선 촬영과 마취료를 청구할 수 있지만, 마취가 일률적으로 청구되는 경우는 조정될 수 있다. 유치를 발치할 때, 후속 영구치의 손상을 방지하고 심부 유치 잔존치근을 제거하기 위해 치근분리를 시행한 경우는 난발치로 청구할 수 있다는 점도 기억해두어야 한다.

 

 

난발치의 경우는 치근비대, 치근만곡, 골유착으로 매복치를 제외한 전치, 구치의 단순발치가 곤란할 때 청구할 수 있다. 특히 2016년 6월부터 내역설명을 반영하여 전산심사가 이뤄지고 있기 때문에 행위에 맞는 적절한 상병의 선택과 더불어 강직, 유착, 만곡, 절단 등의 내역설명이 필수적이다.

 

매복치 발치의 경우는 매복치(K01.1xx) 상병명을 사용하지 않거나 방사선 촬영(청구)이 없는 매복치 발치는 난발치나 단순발치로 조정된다. 이는 난발치의 경우도 마찬가지이기 때문에 해당 발치술에 앞서 방사선검사 유무를 꼭 확인하고 만약 이전에 촬영한 방사선영상을 참고해서 발치를 하는 경우는 재진과 함께 이러한 상황에 대한 내역설명을 꼭 첨부하여 발치료가 조정되지 않도록 해야 한다.

 

 

 

좌측의 그림은 지금까지 설명한 내용을 요약한 것으로 참고하면 좋을 것 같다.

 

발치술의 경우 대부분 급여 적용이 가능하지만, 교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여대상에 해당한다. 하지만 교정 중에 시행한 발치더라도 질병의 상태인 경우는 요양급여 대상이 된다는 아래의 고시도 꼭 확인해 두기 바란다.

 

 

 

예전에는 발치 전에 별도로 크라운을 제거하고 순차적으로 발치를 시행한 경우 크라운 제거 행위는 인정이 안되었으나, 올해 아래의 고시가 나오면서 발치 당일, 발치전에 시행한 보철물 제거가 인정되는 경우도 있으니, 어떠한 경우가 인정되는지, 아래의 최근 고시를 확인해 두면 좋을 것 같다.

 

 

이상으로 발치와 관련된 몇 가지 고시를 통해 발치의 보험청구에 대해 알아보았다.

 

발치술은 난이도와 위험도에 비해 턱없이 낮은 수가임에도 그동안 치과의사들은 묵묵히 진료를 해왔고, 최근에는 사랑니 발치를 특화하여 광고하는 치과도 온라인상에서 어렵지 않게 검색할 수 있을 만큼 현재까지 꾸준히 진료가 이루어지고 있다.

 

최근 ‘치과감염관리 원가계산 연구(원광치대 신호성 교수, 2020.1)’에 따르면 감염의 확산을 막고 치과 종사자의 보호를 위해서는 환자 1인당 약 6,000원 정도(핸드피스 사용 포함)의 비용이 소요된다고 한다. 이미 의과 내시경의 경우 세척, 소독료로 상대가치점수 143.32점(12,550원/‘21년)을 산정할 수 있어 2020년 기준으로 약 324억원이 의원급 내시경 세척 소독료로 지급되고 있다. 하지만 구강 내 진료기구인 치과용 핸드피스는 세척, 소독료를 인정받지 못하고 있다. 매복치 발치의 경우 출혈 상황에서 핸드피스까지 사용해야 하기 때문에 이러한 감염관리 비용의 수가 반영이 더욱 절실하지 않을 수 없다.

 

지난 2013년 행위료 반영이 필요한 치료재료와 관련해서 상대가치점수 조정을 통해 매복치 발치 수가가 인상되었던 것처럼, 현재 상황을 반영한 추가적인 수가 인상이 필요하다고 생각된다.

 

 

 

 

 

 

 

 

미처 다루지 못한 발치의 보험청구와 관련된 추가적인 사항은 좌측의 QR코드로 확인이 가능하다.

 

 


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기
재활용 쓰레기에 대한 단상
매주 수요일마다 재활용 쓰레기를 버린다. 양손 가득 들고 나가기도 하고 명절 때는 두 번 다녀오는 경우도 있다. 그때마다 느끼는 것이 두 사람 사는 집에서 무슨 재활용 쓰레기가 이렇게 많이 나오는가 하는 생각이다. 왠지 환경오염의 주범이 되는 듯한 죄책감이 들 때가 많다. 가급적 일회용 물품을 자제하며 쓰레기를 줄이려고 최대한 노력하는데도 불구하고 두 손 가득 집어도 부족한 경우에는 마치 지구 환경을 파괴하는 파라사이트라는 생각마저 든다. 코로나 이후에 더 많은 재활용 쓰레기가 나오는 듯하다. 재활용 쓰레기를 분리해보면 제일 많은 것이 비닐, 플라스틱, 종이다. 비닐과 플라스틱은 석유화학 제품이고 종이는 나무로 만든다. 결국 나무는 줄어들고 석유사용량은 증가되는 것으로 환경파괴의 주범 역할을 한다. 필자가 재활용 분리수거를 처음 접한 것은 일본 유학 시절이었다. 일본은 80년대에 이미 분리수거를 시행하고 있었다. 우리처럼 요일을 정하고 모든 재활용 쓰레기를 버리는 것이 아니고 요일 별로 버리는 품목이 달라서 늘 신경 써야 했던 것이 지금도 기억에 남는다. 귀국하고 몇 년 지나서 우리나라도 아파트서부터 분리수거를 시행했는데 초창기에는 주민들이 분리수거 해놓으면

재테크

더보기

개인연금에서 워런 버핏처럼 투자할 수 있는 ETF

세계 최고의 투자자 워런 버핏(Warren Buffett)은 버크셔 해서웨이(Berkshire Hathaway Inc.)의 회장 겸 CEO다. 버크셔 해서웨이는 여러 회사의 지분을 가지고 있는 지주회사다. 많은 투자자가 워런 버핏의 투자철학에서 영감을 얻고 투자를 하고 있다. 시중에는 워런 버핏을 다룬 수많은 책들이 있는데, 그중에서 그가 직접 쓴 책은 ‘워런 버핏의 주주서한’ 하나 뿐이다. 버크셔 해서웨이는 매년 연례보고를 하며 워런 버핏 명의로 주주서한을 발표한다. 이 버크셔 해서웨이 주주서한이 워런 버핏이 유일하게 직접 쓴 메시지인 것이다. 1991년 워런 버핏은 버크셔 해서웨이 주주서한에서 ‘경제적 해자(economic moat)’에 대한 언급을 처음으로 한다. “경제적 해자”는 상품이나 서비스에서 비롯되는데, 1. 필요 혹은 욕구가 있고 2. 소비자 입장에서 비슷한 대체재가 없으며 3. 가격 결정력이 있는 경우 3개의 조건이 충족되면 기업은 공격적으로 상품이나 서비스에 가격을 책정하고 높은 수준의 ROIC(투하자본이익률. 기업이 실제 영업활동에 투입한 자산으로 영업이익을 얼마나 거뒀는지 나타내는 지표)를 달성하게 된다. 워런 버핏이 언급한 경제적 해


보험칼럼

더보기

치면열구전색술과 지각과민처치_급여기준의 확대와 축소

지난 호까지 보존치료 중 가장 기본이 되는 충전치료에 대해 알아보았다. 이번 호에서는 보존치료 항목 중 치면열구전색술과 지각과민처치에 대해 알아보고자 한다. 이 두 가지 항목은 각각 ‘비급여’와 ‘100:100 항목’에서 급여화되었고, 이후 급여기준의 변화가 많았다는 점에서는 매우 비슷하다. 반면 기준확대와 기준축소라는 각각 다른 방향으로 변화가 있었던 점에서는 상당히 대조적이라 할 수 있다. 먼저 치면열구전색술은 정부의 보장성확대 정책에 따라 치과분야에서는 최초로 급여화된 항목인 만큼, 급여화 배경과 급여기준 확대 과정에 대해서 알아두면 현재 진행 중인 보장성 강화 정책의 추진방향을 예측해 보는 데 도움이 될 것 같다. 치면열구전색술은 ‘09~13 중기 보장성 계획’에 따라 2009년 급여화되었다. 급여화 이후의 통계에서 우식예방 효과가 뛰어난 것으로 분석되었는데, 2011년도 심평원의 통계에 따르면 급여화 이후 1년간, 6~14세의 치아우식환자 11만명 중 치료치아대상이 약 3만 5,000명 감소한 것으로 나타났다. 이는 약 34.1% 이상 우식예방 효과를 보인 것으로, 재정면에서는 약 20억원 가까이 절감효과를 얻은 것으로 분석된다. 또한 2014년도의


법률칼럼

더보기

[법률칼럼] 방송협찬 시 ‘협찬고지’는 금지

■ INTRO 지난 칼럼에서는 의료인이 방송에 출연하는 것에 의료법 상 의료광고 규정이 적용되는지에 대한 내용을 살펴보았습니다. 금주 칼럼에서는 이미 예고한대로 의료인이나 의료기관의 방송협찬 가부 및 시술권 등을 시상품으로 지급할 수 있는지에 대한 내용을 소개해 드리겠습니다. ■ 방송협찬 가부 의료인이나 의료기관이 방송에 협찬을 하는 것 그 자체는 어떠한 법령도 위반하는 것으로 볼 수 없습니다. 문제는 협찬사실에 대한 표시방법입니다. 현재 방송법 시행령이나 ‘협찬고지등에 관한규칙’에 의하면, 방송의 협찬주를 표시하는 것도 광고로 간주되고 의료법상 방송광고가 금지되는 의료인이나 의료기관의 경우에는 협찬을 하였다는 점을 고지하는 것이 불가능합니다. 또한 방송사업자는 협찬주에게 광고효과를 줄 수 있도록 프로그램을 제작하거나 구성할 수 없습니다. 따라서 방송의 내용이나 맥락, 목적과 무관하게 병원이 배경이 되고 병원의 시술내용이 홍보되는 것은 허용되지 않습니다. 실제로 병원에 대한 협찬고지를 한 것과 관련하여 방송 프로그램이 방송통신심의원회로부터 제재처분을 받은 사례가 보도된 바 있습니다. 그러나 해당 사례에서 의료기관의 행정처분 여부(의료광고규정 위반에 기한)는