이번 칼럼에서는 치과 급여청구의 기본인 건강보험제도를 살펴보고, 청구입문편으로 급여청구 전 필수적인 치과재료 신고와 청구후처리에 대해서 살펴보기로 한다.
이전 칼럼에서도 자세히 알아본 바와 같이 치과 급여청구의 총진료비는 다음과 같이 구성된다.
총진료비는 진찰료(기본진찰료+외래관리료), 행위료, 약재료, 재료대, 가산금으로 구성되며 이는 공단청구금과 본인부담금을 합산한 비용과 일치한다.
이중 행위수가는 진료행위에 따라 다른 상대가치점수와 환산지수로 계산된다. 따라서 매년 행위료는 달라진다. 상대가치 점수 당 단가를 정하기 위해 매년 5월 국민건강보험공단과 치의학계를 대표하는 자가 만나 계약을 정한다.
주별 또는 월별 급여청구 전 치과재료 신고는 필수적이다. 치과재료 별도산정 가능한 행위 시행 시 치과재료 급여·비급여목록 및 급여상한금액표에 등재된 것만 청구 가능하다. 따라서 심평원 재료대 신고대상은 보험 급여로 등재돼있는 치과재료만으로 한정되며, 비급여 및 정액보상, 전액본인부담 품목은 신고대상이 아니다.
치과재료 등록은 병의원에서 사용하고 있는 청구 프로그램을 통해서 가능하다.
재료 구입 시 구입처에 보험등재된 재료인지 확인하고 보험등재된 것은 코드 확인하여 등록한다.
Q. GI 충전을 청구할 때 청구 프로그램에서 청구 수량을 알려주는 데 중요한가요?
A. 심평원에 재료구입 목록을 신고하고 청구해야 할 재료는 다음과 같다.
● 심평원에 신고해야 하는 재료(재료대 별도 산정 가능한 재료)
(가) 충전재료(아말감, 복합레진, 글래스아이오노머)
- 금속강화형 시멘트(미라클믹스, 케탁실버 등)
(나) 치간고정용 재료(금속선, 아취바 등)
(다) 체내고정용 나사, 고정용 금속핀, 고정용 금속선, 고정용 못
(라) 지속적 주입, 지속적 배액 및 지속적 배기용 도관(체내유지)
(마) 고정용 신축성 붕대
(바) 봉합사
(사) 인공관절)
(아) 골, 골절의 수복 또는 결손보철용 인공재료(체내유지)
- 임플란트 고정체, 지대주, 골이식재, 생체막 등
(자) 조직대용 인조섬유포
(차) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료재료(인체조직 포함)
‘약제 및 치과재료 비용에 대한 결정기준’에 의하여 재료대 수가가 별도 산정되어 고시된다.
충전 재료 중 글래스아이오노머는 신고 총량이 정해져 있기에 봉합사와 마찬가지로 진료기록에 사용량을 기재하고, 재료 신고에 주의하는 게 좋다. 보험 임플란트 재료대 신고도 치료행위 완료에 시간이 오래 걸리는 경우도 많기 때문에 재료 신고에 수량을 주의한다.
Q. 구입한 지 오래된 치과재료 신고는 어떻게 해야 하나요?
● 주의사항
- 신고해야 하는 재료는 구입 때마다 신고한다. 구입일로부터 15일 이내
- 구입한 재료를 2년 넘게 계속 사용할 경우 연장신고를 한다. 만료일 1개월 전. 심평원에 휴대전화를 등록하면 2년 경과되기 전에 통보받을 수 있다.
- 치료재료 상한가 제도 : 실구입가로 신고하되 상한가를 넘지 않도록 신고한다.
A. 동일 품목을 재구입 없이 계속 사용 시 유효기간은 2년이며, 유효기간 만료 1개월 전부터 연장신고를 해야 한다. 해당 재료의 구입 일자, 수량, 단가를 동일하게 기재하여 ‘2년 경과 계속 사용’란에 체크해 송신한다. 이때 남은 수량을 기재하는 게 아니고 처음 내역과 동일하게 기재해 송신한다. 신고 이후 유효기간 2년이 얼마 안남은 치과재료는 ‘요양기관업무포털’에서 조회할 수 있다.
Q. 근관치료 시 사용하는 나이타이 파일, 러버댐은 재료 신고해야 하나요?
● 신고 안해도 되지만 구입영수증을 보관해야 하는 재료
- 정액재료 : Barbed Broach, File 또는 Reamer, Ni-Ti File, MTA, Bur 등
- 비급여 등재된 재료 : MTA 등
- 행위료에 포함된 재료 : Rubber dam, Sealant, 지각과민처치제 등
- 기타 : Lidocaine, Sealer, IRM, Dycal, Coe-pack 등
A. 별도로 신고하지는 않지만 반드시 재료구입증빙(거래명세서 또는 영수증)을 보관해야 한다. 러버댐은 행위료에 포함되어 행위료만 산정해야 하며, 나이타이 파일은 정액보상재료로 신고 제외된다.
결론적으로 요양급여 비용 명세서 접수(심평원에 청구한다) 전에 재료 신고가 완료돼 있어야 행위료가 삭감되지 않는다. 보통 청구 7일 전에 재료대 신고가 되어 있다면 청구일에 완료된다. 신고 시 실구입가(부가가치세 포함)로 제출해야 한다.
임플란트 재료대의 경우도 구입 시마다 신고하는 게 원칙이며, 해당 재료가 사용되는 행위 전까지 재료대 신고가 완료되는 것이 좋다.
재료대 신고는 산정기준이 치과재료를 구입할 때 상한가 이하의 가격에 구입했다면 실거래가를 지급하고, 상한가를 초과하는 가격으로 구입했다면 상한가만 지급하는 상한가 제도를 적용한다.
