지난 몇 년간은 의학적 비급여의 해소와 보장성 강화를 내세운 정부의 정책으로 치과계뿐만 아니라 의료계 전체가 걱정과 관심이 큰 시기였다. 치과 분야의 보장성 강화로 스케일링, 노인 틀니, 노인 임플란트의 급여화를 시작으로 2017년도에는 실란트와 노인틀니, 2018년도에는 노인 임플란트의 본인부담금이 인하되었다. 그리고 2019년에 이르러서는 광중합형 복합레진과 구개구순열 환자의 교정치료까지 급여화되었다. 이후 ‘국민건강보험 종합계획’의 발표로 당분간 건강보험의 보장성은 지속적으로 확대될 것으로 보인다.
이러한 치과계 보장성 강화의 영향으로 치과 분야의 급여진료비는 최근 가파르게 증가하였다. 그리고 진료비가 증가한 만큼 심사건수 또한 꾸준히 늘어나고 있다. 2015년도에는 일반의원과 한방의원은 심사건수가 줄어든 반면 치과병원의 경우 13.88%, 치과의원의 경우 4.52% 심사건수가 증가하기도 했다. 특히 문재인 케어의 발표내용 중 재정 절감 대책으로 진료비 심사시스템을 고도화하겠다는 내용이 포함되어 있어 향후 진료비 심사 경향의 변화를 예의주시해야만 하는 상황이다.
이처럼 심사방법과 기준이 다양해지고 고도화되고 있는 상황에서, 청구 후 난처한 상황을 마주하지 않으려면 급여진료비와 관련된 주요 심사제도들에 대해 잘 알고 있어야 한다. 현재 시행 중인 대표적인 진료비 심사제도로는 자율점검제, 지표연동자율개선제, 심사 사후관리, 현지조사 등이 있다. 일선 치과의료 현장에서는 이러한 복잡한 제도들에 대해서 잘 알지 못하더라도 급여진료와 급여비용청구를 하는 데 문제가 되지 않기 때문에 무관심한 경우가 대부분이다. 하지만 기본적인 내용은 미리 알고 있어야 혹시나 청구 후 심사제도의 해당 기관으로 선정되더라도 당황하지 않고 보다 현명하게 대응할 수 있을 것이다.
이번 호에서 ‘자율점검제’에 대해 알아보는 것을 시작으로 몇 회에 걸쳐 이러한 주요 심사제도에 대해 알아보고자 한다.
자율점검제는 비교적 최근인 2018년 11월부터 시행되었으며, 착오청구의 개연성이 단순·반복적으로 확인되는 사항에 대해 그 내용을 요양기관에 안내하고, 요양기관이 자체점검을 통해 요양급여비용 반납 등 자율적으로 착오를 시정할 수 있도록 하는 제도다.
자율점검 대상 항목을 선정하는 과정에서 치과의사협회나 치과계와 협의를 통해 요양기관 스스로 점검하고 청구오류를 개선할 수 있는 항목을 선정해 심사평가원에서 해당 요양기관에 청구 상세 내역을 통보하게 된다. 자율점검 항목의 선정 주기는 연간, 분기별로 정기적으로 이뤄지며 필요에 따라 수시로 선정하기도 한다.
자율점검 대상으로 안내받은 치과에서는 각 건의 사실관계에 맞게 ‘자율점검결과서’, 사실관계를 확인할 수 있는 서류 및 반납 동의 관련 서류 등을 반드시 첨부해 제출해야 한다.
이러한 자료는 자율점검 대상기관으로 안내받은 날로부터 14일 이내에 제출해야 한다. 만약 착오청구 사항이 있음에도 불구하고 관련 사실을 제출하지 않거나 사실과 다르게 제출하는 경우에는 현지조사로 연계될 수 있다.
자율점검은 점검대상 항목에 대해서만 스스로 사실 여부를 점검하고, 해당 금액을 반납하는 것으로 업무정지나 과징금 등의 행정처분 없이 마무리된다. 반면 현지조사는 조사 대상기간 동안 청구된 모든 항목의 요양급여 비용에 대해 적정 청구 여부를 조사하고, 부당청구로 확인된 경우 부당금액에 대한 환수뿐만 아니라 과징금, 업무정지 등의 행정처분이 이루어지게 된다. 따라서 제때 자율점검 자료를 제출하지 않아 화를 키우는 일만은 피하도록 해야겠다.
간혹 14일 이내에 자료를 준비하지 못할 사정이 있는 경우는 14일 이내에서 연장이 가능한 점도 확인해 두면 좋을 것 같다.
이미 치과 분야에서는 상대적으로 진료비가 높은 임플란트와 틀니 항목을 대상으로 총 3차에 걸쳐 자율점검이 시행된 바 있다.
이러한 점검 과정에서 착오로 부당청구된 부분의 환수만 있었던 것은 아니다. 간혹 임플란트 3단계를 실시하고도 청구가 누락된 경우와 틀니 단계가 청구 누락된 부분에 대해 확인하는 기회가 돼 추가청구로 이어지기도 했다. 심사기관으로부터의 자율점검은 불필요한 간섭으로 느껴질 수도 있지만, 이러한 점검을 평상시 자체적으로 하다 보면 오히려 실수로 청구 누락된 부분을 찾는 기회가 되지 않을까 생각해본다.
보건복지부는 작년 10월 자율점검 실효성을 확보를 위해 행정처분 감면에서 제외되는 대상을 확대한다는 취지의 자율점검제 운영기준 개선안을 행정예고했다.
이 개정안에는 ‘자율점검결과서를 제출하지 않은 자’를 ‘자율점검결과서를 특별한 사유없이 제출하지 않거나 지연한 자’, ‘점검결과 제출 과정에서 위·변조 자료 등 허위의 사실을 제출한 자’를 ‘점검결과 제출 과정에서 위·변조 자료 등 허위의 사실을 제출하거나, 신뢰할 수 없는 자료를 제출한 자’로 변경하는 내용이 포함돼 있었다. 사후 처벌 위주의 현지조사를 강화하기보다는 부당청구를 사전 예방하고, 요양기관의 행정처분 부담을 완화한다는 자율점검제 도입 취지가 손상되지 않았으면 하는 바람이다.
