‘치과항목 인정횟수 초과 청구건 정산(환수) 예정 안내’라는 공문이 개원가에 날아들었다.

건강보험심사평가원 서울지원에 따르면 서울지원 관할 6,000여개 기관 중 2,400개 기관에 동일한 내용의 공문이 발송된 것으로 확인됐다. 2011년 1월부터 2014년 12월까지 진료분을 대상으로 점검한 결과, 인정횟수가 초과 청구된 요양급여비용 청구내역이 파악됨에 따라 이의신청이 없을 경우 곧바로 환수될 수 있음을 통보한 것이다.

그 중 가장 많은 부분을 차지하는 것은 치면열구전색과 의치 유지관리에 대한 내용인 것으로 전해졌다.
치면열구전색의 경우 18세 이하를 대상으로 치아우식증이 없는 순수 건전치아인 제1, 제2 대구치에 시행한 경우 인정토록 돼 있다. 다만, “탈락 또는 파절 등으로 2년 이내에 동일 치아에 재도포를 시행한 경우의 비용은 별도 산정 불가하다”고 규정돼 있는데 이 부분을 어긴 청구가 많다는 지적이다. 이 경우에는 진찰료 청구만 가능하다.

또한 의치조직면개조, 의치수리, 의치조정, 클라스프수리의 경우 ‘틀니 최종 장착 후 3개월 이내(최대 6회까지)는 유지관리 행위료를 별도 산정하지 않고 진찰료만 산정할 수 있다’고 규정돼 있다. 이를 경과한 경우에는 ‘급여대상 유지관리 행위별 인정기준에 따라 해당 소정점수를 별도 산정할 수 있으며, 각 행위별 인정기준에 해당하지 않는 경우에는 해당 요양급여비용을 전액 본인이 부담하도록 함’으로 명시돼 있어 주의가 요구된다.

심평원 관계자에 따르면, “사후관리가 확대되면서 청구 당시에는 인정하고 넘어갔을지 모르지만 일정 시일이 지난 후 조정·환수하는 경우가 있다”면서 “누적관리가 필요한 사항이나 중복청구가 많은 항목, 요양기관 연계가 필요한 항목 등이 대상이 되며, 최근 치과 사후관리도 확대되고 있는 추세”라고 전했다.

김영희 기자 news001@sda.or.kr