[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 틀니 진료단계별 중복청구 항목이 올해 자율점검 대상으로 확정됐다. 보건복지부(장관 권덕철·이하 복지부)는 지난 16일 8개 항목에 대해 단계적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 밝혔다.

자율점검제도란, 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목을 선정하고 그 내용을 사전에 의료기관에 통보함으로써 부당·착오청구 내용을 자발적으로 시정하도록 하는 제도다. 의료기관이 자율적으로 성실한 점검에 나선다면 부당이득금은 환수하지만, 현지조사나 행정처분 등의 조치는 면제받을 수 있다는 것이 복지부의 설명이다. 자율점검 대상 기관은 개별통지 된다.

급여가 인정되는 보험틀니의 경우 진료단계별로 급여비용을 산정토록 돼 있고, 중간단계에서 진료가 중단되면 해당 단계까지만 청구하도록 정해져 있다. 그러나 복지부는 “그간 239개소에서 자율점검을 실시한 결과 진료단계를 중복해 청구하는 사례가 다수 있는 것으로 확인돼 2021년에도 계속 추진할 예정”이라고 밝혔다.

심평원에서 파악하고 있는 중복청구의 사례 중에는 “지난해 상악을 하고 올해는 하악틀니를 했지만 동일하게 상악으로 청구하는 경우”, “2년에 걸쳐 진행하게 되면서 같은 단계를 두 번 청구하는 경우”, “비급여 틀니를 하고 건강보험 청구를 하는 경우” 등이 있는 것으로 확인됐다.

보험 틀니의 경우 7년에 한번 급여적용이 가능하다 보니 한 환자에 대해서도 다양한 상황이 존재하고, 청구기간 중에 이의신청이 재심사청구 등으로 구제를 받은 경우 등이 있어 프로그램 상에서 곧바로 바로잡기는 쉽지 않다는 것이 심평원의 설명. 때문에 전산검검으로 거르기 어려운 단순착오 항목에 대해서는 자율적으로 점검할 수 있도록 하고 있다.

현재 완전틀니는 ‘(1단계)진단 및 치료계획→2단계)인상채득→(3단계)악간관계채득→(4단계)납의치 시적→(5단계)의치장착 및 조정’ 단계로 구분돼있다. 부분틀니는 ‘(1단계)진단 및 치료계획→(2단계)지대치 형성 및 인상채득→(3단계)금속구조물 시적→(4단계)최종 악간관계 채득→(5단계)납의치 시적→(6단계)의치장착 및 조정’ 과정으로 구분돼 있고, 청구는 단계별로 하도록 정의돼 있다.

한편, 올해 자율점검 대상으로 선정된 항목은 △틀니 진료단계별 중복청구 △한방 급여약제 구입 청구 불일치 △검사료 중복청구 △정맥 내 일시 주사 △정맥 마취-국소말취 △의약분업예외지역 약국 의약품 구입 청구 불일치 △트리암시놀론주 △방사선 영상진단 판독료 등이다.