치과건강보험 청구와 관련한 공부를 시작하는 사람들 대부분이 복잡한 항목과 숫자로 인해 많은 어려움을 느끼게 된다. 건강보험 구성의 원리와 구조를 먼저 알아둔다면 앞으로 다루게 될 구체적인 보험청구 사례들을 이해하는 데 많은 도움이 될 것이다. 이번 호에서는 보험청구에 일반적인 적용되는 진료비의 구성에 대해 알아보고자 한다.

치과건강보험의 보험진료비는 환자가 지불하는 본인부담금과 건강보험공단에서 지급하는 청구금의 합산금액으로 구성된다.

그리고 이러한 합산금액, 즉 총진료비는 진찰료, 진료행위료, 재료대, 약제료, 가산료를 합한 금액이다(그림1).

실제 청구프로그램 상에서 이러한 항목들로 진료비가 구성되는 것을 확인할 수 있다(그림2).

먼저, 진찰료는 급여 진료에 대해 진찰을 시행했을 경우 적용되는 수가로, 기본진찰료와 외래관리료라는 두 가지 항목으로 이루어져 있다. 이 중 기본진찰료는 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용을 포함하고 있으며, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용을 포함하고 있다(치과의원급 초진료 166.59점 = 기본진찰료 152.11점 + 외래관리료 14.48점).

만약 처방 내용에 문제가 있을 경우 진찰료 전체가 조정된다고 오해하고 있는 경우가 많은데 실제로는 진찰료에 포함돼있는 외래관리료만 심사 조정되게 된다.

진찰료는 초진료와 재진료로 구분되는데, 이는 접수 단계에서 프로그램에 자동으로 표시된다. 하지만 경우에 따라 직접 초‧재진 여부를 직접 수정해야 하는 경우가 있다. 따라서 어떤 경우에 초진이고 재진인지에 대해 알아두어야 한다(표1).

특히 초진에 후처치 항목을 청구하면 재진으로 조정되기 때문에 반드시 ‘타 의원에서 이전치료가 이루어졌다’는 내원내역 설명을 첨부하여 초진료가 조정되지 않도록 해야 한다.

검사나 진료 행위 중 별도의 행위료를 청구할 수 없지만 진찰료를 산정할 수 있는 기본진료에 해당하는 경우가 있다(표2). 만약 보험진료 없이 비급여 진료를 시행한 날, 다른 부위에 이러한 기본진료를 시행하였다면 진찰료의 청구가 가능하다. 이 경우 진료기록부에 시행한 검사와 진찰 내용을 잘 기록해야 한다.

앞으로 본 연재에서 지면 관계상 미처 언급하지 못한 자세한 내용은 아래의 QR코드로 ‘치과건강보험 온라인 백과사전’에서 확인할 수 있다.

https://www.notion.so/_-0edf6b899c314d5c9c79b1f320af285c