2021.10.22 (금)

  • 맑음동두천 6.0℃
  • 흐림강릉 10.1℃
  • 맑음서울 7.9℃
  • 박무대전 7.7℃
  • 연무대구 11.9℃
  • 맑음울산 11.6℃
  • 맑음광주 10.2℃
  • 맑음부산 12.0℃
  • 맑음고창 8.9℃
  • 구름조금제주 17.2℃
  • 맑음강화 8.4℃
  • 구름많음보은 2.9℃
  • 흐림금산 4.1℃
  • 맑음강진군 12.6℃
  • 맑음경주시 11.2℃
  • 맑음거제 13.0℃
기상청 제공
PDF 바로가기

발치의 보험청구 _약재와 재료대 산정

URL복사

지난 호에서 알아본 난이도에 따른 발치의 보험청구에 이어, 이번 호에서는 발치와 관련된 약재와 재료대 산정 기준에 대해 알아보고자 한다.

 

발치와 관련해 받았던 질문 중에 발치 후 발치와에 적용 가능한 약재나 재료에 대한 질문이 많았던 것 같다. 임상적으로 발치 후 심한 출혈이 지속되거나, 상악동 누공이 생기거나, 출혈 관련 전신질환(혈액질환, 투석환자, 약물치료환자, 간 질환자 등)이 있는 경우 조직유도재생재(매식제)나 지혈제를 발치와에 사용하게 된다. 건강보험에서 조직유도재생재는 재료로, 지혈제는 약제로 분류된다.

 

 

이러한 조직유도재생재와 지혈제는 워낙 많은 종류의 제품이 판매되고, 급여 등재 여부도 수시로 변동이 있을 수 있다. 따라서 약재와 재료의 차이점과 적응증에 따른 급여적용 방법을 잘 알아두며 정확한 청구에 도움이 될 것 같다.

 

이러한 약재와 재료는 급여와 비급여로 분류가 된다. 그리고 각각의 조합에 따라 급여약제 급여재료 비급여약제, 비급여재료로 분류가 가능하다.

 

우선 약제로 분류되는 지혈제의 경우는 성분에 따라 Gelatin 성분의 Hemospon짋, Cutanplast짋, Spongostan짋 등과 Oxidized Regenerated Cellulose 성분의 Surgicel짋 등이 있다. 이러한 의약품에 해당하는 지혈제들은 급여 적용할 수 있는 약품이 정해져 있다. 각 제품의 급여여부와 약재수가는 약학정보원(http://www.health.kr)에서 해당 내용을 확인할 수 있다.

 

급여적용이 가능한 Hemospon짋의 경우는 고시된 보험수가로 수납을 하게 되고, 비급여 약제인 Spongostan짋의 경우는 각 치과별로 책정된 비급여 수가로 수납을 하면 된다.

 

Cutanplast짋와 같이 규격에 따라 급여와 비급여로 기준이 다른 경우는 사용하는 규격의 약제 코드의 확인 후 급여 가능 여부에 주의해야 한다. 치과에서 주로 사용되는 Cutanplast짋(10×10×10㎜)의 경우는 비급여 코드가 부여되어 있다.

 

이상의 제품들은 치료재료가 아닌 전문 의약품이기 때문에 재료 구입 신고를 하지 않아도 된다.

 

 

다음으로 발치와에 적용 가능한 재료로 Collagen 성분의 치주조직재생유도재가 있다. 마개(PLUG) 형태로 된 Collaplug, Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug 등이 여기에 해당된다. 이 중에서도 급여로 등재돼 있는 Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug와 같은 재료는 보험청구가 가능하다.

 

주의할 점은 급여 적용 전 재료 구입 신고를 해야 한다는 점이다. 그리고 급여 적용 가능한 재료의 경우 실 구매가로 청구하는 것이 원칙이며, 상한가가 정해져 있어 실제 구매가가 상한가보다 높은 경우는 실구매가가 아닌 상한가로 청구하여야 한다.

 

급여가능한 치주조직재생유도재의 경우 선별급여제도에 따라 상황별로 본인부담률이 달리 적용해야 한다. 선별급여제도는 보장성 강화를 위한 비급여의 급여화 정책으로, 의학적 필요성은 낮지만 환자부담율이 높은 고가의료, 임상 근거가 부족하여 비용효과 검증이 어려운 최신의료, 치료 효과 개선보다는 의료진 및 환자 편의 증진을 목적으로 하는 의료 등에 대해 본인부담률을 높여 급여하는 제도다.

 

따라서 위에 설명한 급여가능한 치주조직재생유도재는 급여 인정기준 이외에는 본인부담률을 80%로 적용해야 한다는 아래의 고시를 기억해두어야겠다.

 

 

2017년 9월의 변경전 고시에서는 Teruplug, Ateloplug, Rapiderm Plug의 3가지 상품을 명시하였으나 현재는 Regenomer Plug와 같은 제품이 추가로 급여등재되어 각각의 제품명을 대신해 ‘이종골 콜라겐류’라는 문구로 개정됐다.

 

 

위의 청구예시에서 위의 고시에 따라 총진료비는 같지만, 본인부담금이 달라지는 것을 확인할 수 있다.

 

위의 급여재료 외에 Collaplug와 같은 Collagen 성분의 조직유도재생재는 비급여 재료이기 때문에 비급여 수납이 가능하다. 비급여에 해당하는 재료는 비급여 약제와 마찬가지로 재료 구입 신고를 하지 않아도 된다. 하지만, 거래명세서는 보관해두는 것이 좋겠다.

 

비급여 약제와 재료의 수가는 각 치과에서 자율적으로 책정할 수 있다. 하지만 비급여로 수납하기 위해서는 비급여 고지 대상이 기재된 책자나 인쇄물에 이러한 비급여재료에 대한 수가가 명시되어 있어야 한다. 아울러 인터넷 홈페이지를 운영하는 기관은 홈페이지에도 이러한 비급여 수가 내용이 게재돼 있어야 한다.

 

그리고 작년 9월에 신설된 의료법 시행규칙에 따라 의료기관 개설자는 비급여 항목을 환자 또는 환자의 보호자에게 진료 전 해당 항목과 그 가격을 직접 설명해야 한다. 다만, 수술, 수혈, 전신마취 등이 지체되면 환자의 생명이 위험해지거나 심신상의 중대한 장애를 가져오는 경우에는 예외라는 단서가 있어, 발치 후 심하게 출혈이 되어 응급상황이 우려되는 경우는 이러한 비급여 지혈제의 사용에 대해 진료 전 설명이 되지 않았더라도 사용이 가능할 것으로 생각된다.

 

이러한 ‘비급여 진료비용의 고지’와 ‘비급여 진료 전 설명’의 의무는 최근 정부의 비급여 관리 강화 정책으로 인한 규제임은 분명하다. 하지만 환자의 자율성을 최대한 존중하면서 환자와 함께 치료 방향을 결정하기 위해서 필요한 과정이기도 하다.

 

마지막으로 지혈제나 조직유도재생재의 사용에 있어 절대 하지 말아야 할 두 가지를 당부 하고 싶다.

 

첫 번째는 바로 ‘임의비급여’다. 급여가 가능한 약재나 재료를 사용한 경우는 절대 비급여로 수납하지 않아야 한다. 간혹 치과에서 Hemospon이나 Teruplug와 같은 급여항목의 약제나 재료를 사용하고 비급여로 수납하는 경우가 있는데, 이는 임의비급여에 해당해 문제가 생길 수 있으니 주의해야겠다.

 

두 번째는 ‘일률적 사용’이다. 발치 후 지혈이나 조직의 재생 효과에 대해서는 다양한 의견이 있을 수 있다. 하지만 발치의 다양한 난이도를 고려해 본다면 모든 발치술에 매번 지혈을 위해 추가적으로 약재나 재료를 사용할 필요는 없다고 생각된다.

 


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기
재활용 쓰레기에 대한 단상
매주 수요일마다 재활용 쓰레기를 버린다. 양손 가득 들고 나가기도 하고 명절 때는 두 번 다녀오는 경우도 있다. 그때마다 느끼는 것이 두 사람 사는 집에서 무슨 재활용 쓰레기가 이렇게 많이 나오는가 하는 생각이다. 왠지 환경오염의 주범이 되는 듯한 죄책감이 들 때가 많다. 가급적 일회용 물품을 자제하며 쓰레기를 줄이려고 최대한 노력하는데도 불구하고 두 손 가득 집어도 부족한 경우에는 마치 지구 환경을 파괴하는 파라사이트라는 생각마저 든다. 코로나 이후에 더 많은 재활용 쓰레기가 나오는 듯하다. 재활용 쓰레기를 분리해보면 제일 많은 것이 비닐, 플라스틱, 종이다. 비닐과 플라스틱은 석유화학 제품이고 종이는 나무로 만든다. 결국 나무는 줄어들고 석유사용량은 증가되는 것으로 환경파괴의 주범 역할을 한다. 필자가 재활용 분리수거를 처음 접한 것은 일본 유학 시절이었다. 일본은 80년대에 이미 분리수거를 시행하고 있었다. 우리처럼 요일을 정하고 모든 재활용 쓰레기를 버리는 것이 아니고 요일 별로 버리는 품목이 달라서 늘 신경 써야 했던 것이 지금도 기억에 남는다. 귀국하고 몇 년 지나서 우리나라도 아파트서부터 분리수거를 시행했는데 초창기에는 주민들이 분리수거 해놓으면

재테크

더보기

개인연금에서 워런 버핏처럼 투자할 수 있는 ETF

세계 최고의 투자자 워런 버핏(Warren Buffett)은 버크셔 해서웨이(Berkshire Hathaway Inc.)의 회장 겸 CEO다. 버크셔 해서웨이는 여러 회사의 지분을 가지고 있는 지주회사다. 많은 투자자가 워런 버핏의 투자철학에서 영감을 얻고 투자를 하고 있다. 시중에는 워런 버핏을 다룬 수많은 책들이 있는데, 그중에서 그가 직접 쓴 책은 ‘워런 버핏의 주주서한’ 하나 뿐이다. 버크셔 해서웨이는 매년 연례보고를 하며 워런 버핏 명의로 주주서한을 발표한다. 이 버크셔 해서웨이 주주서한이 워런 버핏이 유일하게 직접 쓴 메시지인 것이다. 1991년 워런 버핏은 버크셔 해서웨이 주주서한에서 ‘경제적 해자(economic moat)’에 대한 언급을 처음으로 한다. “경제적 해자”는 상품이나 서비스에서 비롯되는데, 1. 필요 혹은 욕구가 있고 2. 소비자 입장에서 비슷한 대체재가 없으며 3. 가격 결정력이 있는 경우 3개의 조건이 충족되면 기업은 공격적으로 상품이나 서비스에 가격을 책정하고 높은 수준의 ROIC(투하자본이익률. 기업이 실제 영업활동에 투입한 자산으로 영업이익을 얼마나 거뒀는지 나타내는 지표)를 달성하게 된다. 워런 버핏이 언급한 경제적 해


보험칼럼

더보기

치면열구전색술과 지각과민처치_급여기준의 확대와 축소

지난 호까지 보존치료 중 가장 기본이 되는 충전치료에 대해 알아보았다. 이번 호에서는 보존치료 항목 중 치면열구전색술과 지각과민처치에 대해 알아보고자 한다. 이 두 가지 항목은 각각 ‘비급여’와 ‘100:100 항목’에서 급여화되었고, 이후 급여기준의 변화가 많았다는 점에서는 매우 비슷하다. 반면 기준확대와 기준축소라는 각각 다른 방향으로 변화가 있었던 점에서는 상당히 대조적이라 할 수 있다. 먼저 치면열구전색술은 정부의 보장성확대 정책에 따라 치과분야에서는 최초로 급여화된 항목인 만큼, 급여화 배경과 급여기준 확대 과정에 대해서 알아두면 현재 진행 중인 보장성 강화 정책의 추진방향을 예측해 보는 데 도움이 될 것 같다. 치면열구전색술은 ‘09~13 중기 보장성 계획’에 따라 2009년 급여화되었다. 급여화 이후의 통계에서 우식예방 효과가 뛰어난 것으로 분석되었는데, 2011년도 심평원의 통계에 따르면 급여화 이후 1년간, 6~14세의 치아우식환자 11만명 중 치료치아대상이 약 3만 5,000명 감소한 것으로 나타났다. 이는 약 34.1% 이상 우식예방 효과를 보인 것으로, 재정면에서는 약 20억원 가까이 절감효과를 얻은 것으로 분석된다. 또한 2014년도의


법률칼럼

더보기

[법률칼럼] 방송협찬 시 ‘협찬고지’는 금지

■ INTRO 지난 칼럼에서는 의료인이 방송에 출연하는 것에 의료법 상 의료광고 규정이 적용되는지에 대한 내용을 살펴보았습니다. 금주 칼럼에서는 이미 예고한대로 의료인이나 의료기관의 방송협찬 가부 및 시술권 등을 시상품으로 지급할 수 있는지에 대한 내용을 소개해 드리겠습니다. ■ 방송협찬 가부 의료인이나 의료기관이 방송에 협찬을 하는 것 그 자체는 어떠한 법령도 위반하는 것으로 볼 수 없습니다. 문제는 협찬사실에 대한 표시방법입니다. 현재 방송법 시행령이나 ‘협찬고지등에 관한규칙’에 의하면, 방송의 협찬주를 표시하는 것도 광고로 간주되고 의료법상 방송광고가 금지되는 의료인이나 의료기관의 경우에는 협찬을 하였다는 점을 고지하는 것이 불가능합니다. 또한 방송사업자는 협찬주에게 광고효과를 줄 수 있도록 프로그램을 제작하거나 구성할 수 없습니다. 따라서 방송의 내용이나 맥락, 목적과 무관하게 병원이 배경이 되고 병원의 시술내용이 홍보되는 것은 허용되지 않습니다. 실제로 병원에 대한 협찬고지를 한 것과 관련하여 방송 프로그램이 방송통신심의원회로부터 제재처분을 받은 사례가 보도된 바 있습니다. 그러나 해당 사례에서 의료기관의 행정처분 여부(의료광고규정 위반에 기한)는