2024.12.13 (금)

  • 흐림동두천 -2.8℃
  • 흐림강릉 3.5℃
  • 흐림서울 -0.5℃
  • 흐림대전 0.0℃
  • 흐림대구 3.1℃
  • 흐림울산 2.6℃
  • 흐림광주 1.9℃
  • 흐림부산 4.1℃
  • 흐림고창 1.3℃
  • 구름많음제주 5.5℃
  • 구름많음강화 -2.4℃
  • 흐림보은 -2.0℃
  • 흐림금산 -2.0℃
  • 구름많음강진군 3.2℃
  • 흐림경주시 3.3℃
  • 구름많음거제 3.4℃
기상청 제공
PDF 바로가기

2022 치과건강보험 가이드북_청구 진행 절차 및 방법

URL복사

 

이번 칼럼에서는 치과건강보험 청구 진행 절차 및 방법에 대해 청구입문편으로 쉽게 알아보고자 한다.

 

심평원은 각 병·의원이 청구한 진료비와 진료내용에 대하여 심사 및 평가 후 그 내용이 적정한 경우 그 청구액을 각 진료비 지급기관이 요양기관에 지급하도록 하고, 국민건강보험공단은 건강보험 환자에 한해 심평원 심사 내역에 대해 각 병·의원에 진료비를 지급한다. 병·의원에 따라 다르겠지만 경영적인 면에서 국민건강보험공단 요양급여비가 병·의원 수입의 가장 비중이 높을 것이다.

 

진료비 지급기관은 다음과 같다. 

건강보험환자·차상위환자는 건강보험공단, 의료급여환자는 각 시군구청, 산재보험은 근로복지공단, 자동차보험은 자동차 보험회사, 보훈 환자는 국가보훈처다.

 

심평원은 청구한 진료비와 진료내역에 문제가 있는 경우, 심사결과통보서를 통해 심사결정 내역을 해당 병·의원에 통보하며, 이때 요양기관은 심사결정에 이의가 있는 경우나 청구상 실수가 있었던 것을 인지했으면 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구 등을 통하여 심평원에 재심사를 요청한다.

 

 

각 병·의원은 주별 월별 또는 일정 기간의 보험 치료한 요양급여비용을 심평원에 제출하면 심평원에서는 정보통신망 이용 시 15일 이내에 심사결과통보서를 보내야 하며, 상기 진료비 지급기관이 해당 병·의원에 진료비를 즉시 지급하도록 한다. 의료기관의 소재지별 심평원 지원이 다르므로 확인을 요한다. 또한 산재보험은 근로복지공단에 청구하고 여기서 심사한다.

 

자료 제출 방법은 다음의 한 가지 방법을 선택해 요양급여비용을 청구하되 청구 구분(원청구, 추가청구, 보완청구) 모두 같은 방법으로 청구해야 한다.

 

 

청구오류 사전점검 서비스(상기 A.F.K 시스템)는 요양기관이 청구 전에 심평원에서 제공하고 있는 청구오류 사전점검 서비스를 이용하여 청구오류를 미리 점검하고 수정 보완 후 실제 청구하도록 하는 서비스며, 단순청구 오류로 인한 보완청구 또는 이의신청을 해야 하는 불편함이 사전에 방지되어 청구진료비를 더 신속하게 받을 수 있는 장점이 있다.

 

 

이러한 과정을 통했어도 청구금액 조정이 되었다면 다음과 같이 대처한다.

 

 

일반청구(원청구)는 앞서 언급한 바와 같이 주별 또는 월별 보험 진료한 내역과 요양급여비용을 심평원에 처음 청구하는 것으로 이전 칼럼에서 살펴본 바와 같이 요양기관신고업무, 장비 및 재료대 신고, 인력신고 등이 입력된 후에 청구하여야 한다. 대부분의 병·의원은 월별청구 하고 있지만 주 단위로 청구해야 한다면 동일 월의 청구는 한 가지 방법으로만 청구해야 한다. 진료일로부터 3년 이내에 청구해야 하며 그 이후에는 보험 급여를 받을 수 없다는 점을 꼭 기억한다. 반대로 심사 환수의 경우도 기한은 3년이다.

 

누락청구는 이미 청구된 이전 청구분에서 누락된 진료분을 청구하는 경우며, 한 명의 환자에서 특정일에 진료내역 전체 또는 그 환자의 해당 월의 진료 전체를 원청구 시 누락한 경우 이 환자의 누락된 진료내용을 청구하는 것이다. (명일련 단위) 환수 이후 다시 청구하는 것도 누락 청구며 진료일로부터 3년 이내에 청구하여야 한다.

 

추가청구는 각 병의원이 요양급여비용 지급 명세서에서 한 명의 환자의 특정일 진료내역 중 일부(치과재료, 행위료 등)를 원청구 시 일부 누락된 경우 해당 환자의 누락된 진료내역만을 추가로 청구하는 것이다. 추가청구 시에는 해당 진료내역을 입증할 진료기록 사본 등을 반드시 첨부하여야 한다. 환자의 인적 사항과 당해 추가청구하는 진료내용이 있는 부분을 첨부한다.

 

추가청구가 심사불능된 경우 해당 심사불능사유 코드를 확인하고 보완하여 추가청구 건으로 청구해야 하며 청구명세서의 접수번호 및 명일련은 처음 추가청구 분 접수번호 및 명일련을 기재해야 한다.

 

<다음호에 계속>


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기

재테크

더보기

버블 랠리와 출구전략, 그리고 금리 사이클을 활용한 자산배분

기준금리 사이클 기반 자산배분 전략 2024년 12월 11일 현재 첫 금리인하(B) 이후 연준의 기준금리 사이클에 따라 위험자산의 랠리가 진행 중이라고 지난 칼럼에서 다뤘다. 일반적으로 많은 투자자들은 “지금 사서 언제 팔까?”라는 단기적 관점의 매매에 치중하지만, 필자는 자산배분 전략을 통해 금리인하기, 거시경제 지표, 대중심리 변화를 종합적으로 고려하는 전략적 접근을 소개하고 있다. 앞으로 기고를 통해 ‘B~C 구간’이 진행되는 동안 버블 랠리와 그 이후 도래할 경제위기(C 이벤트)에 대비한 출구전략에 대해 집중적으로 다뤄보려고 한다. 코스톨라니 달걀 모형을 통해 금리 사이클을 살펴보면, 금리가 고점을 찍는 순간(A) 이후 일정 시간이 지나면 첫 번째 금리인하(B)가 단행된다. 이 시점을 기점으로 B ~ C 구간 초반에는 위험자산(미국 증시, 비트코인 등)이 연준의 pivot(통화정책 기조 변화)에 반응하며 상승 랠리를 보여주는 경우가 많다. 9월 FOMC에서 첫 금리인하를 big cut(0.5% 인하)으로 단행한 이후 B ~ C 구간 상승장이 ‘버블 성격’을 띠게 됐으며 앞으로 대중의 FOMO와 함께 전개될 것이다. 버블 랠리(B~C 구간)의 대중심리


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청