이번 칼럼에서는 지난 호에 이어 치과건강보험 청구 진행 절차 및 방법에 대해 청구입문편으로 쉽게 알아보고자 한다.
심평원은 각 병·의원이 청구한 진료비와 진료내용에 대해 심사 및 평가 후 그 내용이 적정한 경우 그 청구액을 각 진료비 지급기관이 요양기관에 지급하도록 한다. 국민건강보험공단은 건강보험 적용 환자에 대해서만 심평원 심사내역에 대해 각 병·의원에 진료비를 지급한다. 각 병·의원에 따라 다르겠지만 경영적인 면에서 국민건강보험공단 요양급여비가 수입에서 큰 비중을 차지할 것이다.
심평원은 청구한 진료비와 진료내역에 문제가 있는 경우, 심사결과통보서를 통해 심사결정 내역을 해당 병·의원에 통보하며, 이때 요양기관은 심사결정에 이의가 있는 경우나 청구상 실수가 있었던 것을 인지한 경우 재심사조정청구, 이의신청, 누락청구, 추가청구, 보완청구 등을 통해 심평원에 재심사를 요청한다.
보완청구는 상기 일반청구, 누락청구, 추가청구 후 심평원 심사결과 심사지급불능 처리되어 진료비가 지급되지 않은 건에 대해 심사 불능된 사유를 보완하여 명세서를 다시 작성해 청구하는 것이다. 진료일이 아닌 심결통보서 수신 후 3년 이내 보완청구가 가능하며, 해당 명일련의 진료비 전체가 인정되지 않은 것으로 반드시 지급불능 사유를 보완해 보완청구 한다. 이때 원청구의 접수번호, 심사차수, 심사지급불능 사유 코드, 명세서 일련번호 등은 심사결과통보서와 같아야 하며 원청구와 같은 청구방법(앞서 설명한 청구방법)으로 보완청구 한다.
흔한 사례로 보험임플란트나 보험틀니를 등록하지 않고 청구했다면 지급불능으로 처리되므로 이 경우 등록 누락 건은 등록 후 보완청구 한다. 만일 보험임플란트나 보험틀니 등록은 했어도 주민등록번호나 증 번호 오류 등 잘못 입력 후 청구하였으면 오류 내용을 수정하고 보완청구 한다. 취소 후 재등록한 때도 보완청구 한다.
재심사조정청구는 심평원의 심사결과에 이의가 있는 경우, 심평원에서 심사조정사항에 관해 확인을 요구하는 경우, 청구 착오에 대한 정정을 요구할 때 다시 재심사를 청구할 수 있다. 이때 진료기록부, 방사선 사진, 구강 사진, 기타 증빙 자료를 첨부하여 재심사청구를 한다. 심결통보서 수신한 날 이후 180일이 지나면 재심청구가 불가하다는 점에 유의해야 한다.
연 1회 치석제거(나)는 이전 칼럼에서 살펴본 바와 같이 신 요양기관정보마당에서 횟수 조회 및 등록을 먼저 한 후 시행해야 하는데 이를 미등록 후 청구하면 삭감 조정된다. 이 경우 90일 이내에 재심사조정청구할 수 있다. 틀니유지관리도 이전 칼럼에서 살펴본 바와 같이 연간 횟수 조회 및 등록 후 시행, 청구해야 한다. 틀니유지관리 항목도 미등록 후 청구하면 삭감 조정된다. 이는 재심사조정청구한다.
심사결과통보서를 수신 후 잘못 청구한 부분이 조정됐으면 그냥 두면 된다.단, 환급금이 발생해 통보되는 것을 원하지 않는다면 환수 후 누락청구한다. 청구가 올바르게 되었는데 조정되었다면 재심사조정청구한다.
심평원 심사적정성에 이의가 있는 경우 이의신청을 할 수 있다. 단, 재심사조정청구 이후에는 이의신청을 할 수 있지만, 이의신청 후에는 재심사조정청구를 할 수 없으므로 재심사조정청구 후 심사적정성에 이의가 있는 경우 이의신청을 해야 한다.
이의신청 이후에도 불복 시 보건복지부 산하 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 할 수 있다. 이의신청 후 마지막 수단이 심판청구이므로, 이의신청 전에 재심사청구를 먼저 하는 것이 좋다. 이의신청은 건강보험환자나 의료급여환자 모두 심평원을 통해 이의신청한다.
환수는 심사결과통보서를 받고 난 후 해당 진료내역 전체를 환수하는 것이다. 이미 심사 완료하고 공단에서 보험금을 받은 상태에서 잘못 청구한 내용이 있는 경우다.
흔한 사례로 동명이인 접수를 잘못한 후 요양급여비용을 청구해 지급받은 것과 같이 앞서 설명한 보완청구나 재심사청구로 불가능한 경우, 진료내역 전체를 취소하고 청구한 금액을 반납하겠다는 것이다. 환수의 경우 심평원과 통화해 환수 또는 보완청구, 재심사조정청구 여부를 상담하는 것이 좋다.
보험임플란트는 단계별 1회 청구해야 하는데, 한 단계를 2번 중복해서 청구해 조정된 경우가 많다. 1회가 지급불능된 경우는 상관없으나, 삭감된 경우는 본인부담금만큼 환자에게 통보되고 환급되므로 환수 후 누락청구하는 것이 좋다.
환수 요청 기간에 대해 명시된 부분은 없으나 일반적으로 급여청구 가능한 진료일부터 3년 이내에 적용 가능한 경우도 있고, 이의신청 가능 기간인 심사결과 통보 90일 이내에만 가능한 경우도 있으니 요양기관 소재별 심평원 지원에 문의해야 한다.
반송은 청구서 서식 이상 또는 중복청구(청구를 2번 한 경우) 등의 사유로 심평원이 접수하지 않고 청구를 안받아들인 경우다. 청구서 서식 이상은 서식번호, 진료구분, 진료년월 오류 등이며 심사불능 30% 이상인 경우이다. 반송된 경우는 수정 후 일반청구를 재청구한다.
마지막으로 실제 요양기관에 입금되는 금액은 국민건강보험 요양기관정보마당에서 확인 가능하며, 심사결과통보서에 있는 심사결정 청구액에서 심사결정본인부담환급금, 환수금상계액, 과세표준액의 3%인 소득세, 과세표준액의 10%인 주민세, 국고단수금(원천징수금, 정산진료비 과지급금, 실사환수금, 금전대체금, 한국의료분쟁조정중재원이 요청한 의료사고보상금, 손해배상금 대불금, 채권압류금 등)을 차감한 액수가 실제 입금되는 최종 실지급액이다.
