2024.06.22 (토)

  • 구름많음동두천 23.1℃
  • 흐림강릉 21.3℃
  • 서울 23.8℃
  • 대전 23.2℃
  • 대구 24.0℃
  • 울산 23.5℃
  • 광주 24.2℃
  • 부산 22.9℃
  • 구름많음고창 24.4℃
  • 흐림제주 26.9℃
  • 흐림강화 23.3℃
  • 흐림보은 22.2℃
  • 흐림금산 23.1℃
  • 구름많음강진군 24.6℃
  • 흐림경주시 24.3℃
  • 흐림거제 23.4℃
기상청 제공
PDF 바로가기

보험 임플란트에 지르코니아 사용, 최고한도 과징금은 부당

URL복사

서울행정법원, 과징금부과취소소송서 치과 손 들어

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 서울행정법원 제1부는 지난달 23일 A재단이 보건복지부를 상대로 제기한 ‘과징금부과처분취소소송’에서 원고 승소 판결을 내렸다.

 

이번 사건은 65세 이상 어르신을 대상으로 하는 보험 임플란트 시 PFM이 아닌 지르코니아를 사용하고 급여청구를 한 사안으로, A재단은 약 20개월 동안 요양급여비용 1억1,943만5,360원을 지급받았다. 그리고 이에 대한 업무정지 처분 100일에 갈음하는 과징금으로 5억9,717만6,800원을 부과받았다.

 

원고는 지르코니아는 PFM의 단점을 보완한 보편적 보철수복 재료라는 점, 이를 통해 취한 이익이 없고, 1~3단계로 구분돼있는 보험 임플란트 청구에서 앞선 1, 2단계까지 부당청구금액으로 보고 과징금을 산정하는 것은 부당하다고 주장했다.

 

법원은 “한정된 재원으로 유지되는 건강보험재정의 건실화 및 운영의 투명성 확보를 위해 요양급여비용의 청구 및 지급에 관해 국가의 엄격한 통제 및 관리가 필요한 점을 고려하면 원고를 제재할 공익상의 필요도 크다”면서도 “위반행위에 따른 원고의 실질적 이익 규모, 실시된 요양급여의 내용 등에 대하여 전혀 고려하지 않고, 법정 최고한도의 과징금을 부과한 것은 재량권을 일탈·남용한 것이라고 보는 것이 타당하다”고 판시했다.

 

법원은 판결문에서 1, 2, 3단계로 구분해 청구토록 돼 있고,  “원고가 3단계 시술을 실시하지 않았을 경우에는 1, 2단계에 대한 요양급여비용을 지급받는 데에 아무런 문제가 없었을 것으로 보이는 점” 등을 들어 보철재료가 포함되는 3단계를 제외한 1, 2단계 청구에 대해서는 감경 사유가 될 수 있다는 점도 명시했다. 

 

보험 임플란트에서 인정하는 재료가 PFM으로 한정되면서 이와 유사한 소송이 적지 않았던 것을 감안하면 이번 판결은 이례적으로 받아들여지고 있다. 그러나 아직 항소 가능성이 있고, 급여기준의 문제가 아니라 법정 최고한도의 과징금을 부과한 행정처분이 과하다는 데 초점을 맞춘 소송결과라는 점에서 확대 해석은 이르다는 의견도 있다.


소송을 진행한 법무법인 또한 "이번 소송은 행정처분 자체의 잘잘못을 따진 것으로, 1~3단계 청구액을을 전부 합해 과징금은 매긴 것은 과도하므로 재처분 시 1, 2단계는 감경사유가 될 수 있다는 의견을 제시한 것으로 해석된다"고 밝혔다. 현행 급여기준에 문제가 있다거나 1, 2단계와 구분해 적용할 수 있다는 것이 아니라, 과징금 감경대상이 될 수 있다는 의미로, 향후 확정판결과 재처분 결과를 지켜봐야 할 것으로 보인다. 

 

한편, 현행 보험 임플란트 급여기준에는 ‘보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM 크라운) 이외로 시술하는 경우’를 비롯해 △완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 △상악골을 관통하는 관골에 식립하는 경우 △일체형 식립재료로 시술하는 경우 중 어느 하나라도 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 않고 ‘시술 전체 비급여’로 적용해야 한다고 명시돼 있다.


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기

재테크

더보기

수익 나는 저가매수와 리밸런싱 전략 | 기준금리 사이클과 대중심리 멀리하기

현지 시간 기준 6월 18일 미국 엔비디아가 마이크로소프트의 시총을 넘어 전 세계 1위 시가총액 회사가 됐다. 주변 여기저기서 엔비디아에 대한 투자 수익 인증이 들려오고, 기관들의 엔비디아 목표치가 계속해서 상향되고 있다. 얼마 전 대만에 엔비디아의 CEO 젠슨 황이 내방했는데, 그 인기가 록스타 급이었다고 한다. 국내 투자자가 많이 투자한 미국주식회사 중에서 테슬라와 같이 올해 마이너스 수익을 기록 중인 회사도 일부 있지만, 애플, 엔비디아, 마이크로소프트 등 개인투자자들에게 인기 있는 종목들이 사상 최고가를 갈아치우면서 미국주식 투자의 인기가 날로 커지고 있다. 일주일 전에는 애플, 엔디비아, 마이크로소프트의 시총을 합산하면 세계 2위 경제대국 중국의 전체 시가총액을 추월했다. 이처럼 전 세계 투자자들의 미국주식 투자 열풍이 식을 줄 모르고 이어지고 있다. 현재 미국주식시장의 60%를 외국인이 보유하고 있는데, 4년 동안 15%나 증가했고 이는 2000년 나스닥 IT 버블 당시를 능가하는 수치다. 2009년 이후 미국주식의 외국인 보유 비중은 두 배가 늘었는데, 이 기간 S&P500은 695%, 나스닥 100은 1,729% 급등했다. 미국을 제외한


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청