[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 서울행정법원 제1부는 지난달 23일 A재단이 보건복지부를 상대로 제기한 ‘과징금부과처분취소소송’에서 원고 승소 판결을 내렸다.

이번 사건은 65세 이상 어르신을 대상으로 하는 보험 임플란트 시 PFM이 아닌 지르코니아를 사용하고 급여청구를 한 사안으로, A재단은 약 20개월 동안 요양급여비용 1억1,943만5,360원을 지급받았다. 그리고 이에 대한 업무정지 처분 100일에 갈음하는 과징금으로 5억9,717만6,800원을 부과받았다.

원고는 지르코니아는 PFM의 단점을 보완한 보편적 보철수복 재료라는 점, 이를 통해 취한 이익이 없고, 1~3단계로 구분돼있는 보험 임플란트 청구에서 앞선 1, 2단계까지 부당청구금액으로 보고 과징금을 산정하는 것은 부당하다고 주장했다.

법원은 “한정된 재원으로 유지되는 건강보험재정의 건실화 및 운영의 투명성 확보를 위해 요양급여비용의 청구 및 지급에 관해 국가의 엄격한 통제 및 관리가 필요한 점을 고려하면 원고를 제재할 공익상의 필요도 크다”면서도 “위반행위에 따른 원고의 실질적 이익 규모, 실시된 요양급여의 내용 등에 대하여 전혀 고려하지 않고, 법정 최고한도의 과징금을 부과한 것은 재량권을 일탈·남용한 것이라고 보는 것이 타당하다”고 판시했다.

법원은 판결문에서 1, 2, 3단계로 구분해 청구토록 돼 있고,  “원고가 3단계 시술을 실시하지 않았을 경우에는 1, 2단계에 대한 요양급여비용을 지급받는 데에 아무런 문제가 없었을 것으로 보이는 점” 등을 들어 보철재료가 포함되는 3단계를 제외한 1, 2단계 청구에 대해서는 감경 사유가 될 수 있다는 점도 명시했다. 

보험 임플란트에서 인정하는 재료가 PFM으로 한정되면서 이와 유사한 소송이 적지 않았던 것을 감안하면 이번 판결은 이례적으로 받아들여지고 있다. 그러나 아직 항소 가능성이 있고, 급여기준의 문제가 아니라 법정 최고한도의 과징금을 부과한 행정처분이 과하다는 데 초점을 맞춘 소송결과라는 점에서 확대 해석은 이르다는 의견도 있다.

소송을 진행한 법무법인 또한 "이번 소송은 행정처분 자체의 잘잘못을 따진 것으로, 1~3단계 청구액을을 전부 합해 과징금은 매긴 것은 과도하므로 재처분 시 1, 2단계는 감경사유가 될 수 있다는 의견을 제시한 것으로 해석된다"고 밝혔다. 현행 급여기준에 문제가 있다거나 1, 2단계와 구분해 적용할 수 있다는 것이 아니라, 과징금 감경대상이 될 수 있다는 의미로, 향후 확정판결과 재처분 결과를 지켜봐야 할 것으로 보인다. 

한편, 현행 보험 임플란트 급여기준에는 ‘보철수복 재료를 비귀금속도재관(PFM 크라운) 이외로 시술하는 경우’를 비롯해 △완전 무치악 환자에게 시술하는 경우 △상악골을 관통하는 관골에 식립하는 경우 △일체형 식립재료로 시술하는 경우 중 어느 하나라도 해당되는 치과임플란트 시술은 요양급여하지 않고 ‘시술 전체 비급여’로 적용해야 한다고 명시돼 있다.