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개원의 공익제보로 ‘부분틀니’ 허위청구 공단 환수

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서울시치과의사회 “회원 제보가 결정적, 불법 유인행위 자정 노력 결실”

[치과신문_신종학 기자 sjh@sda.or.kr] “상악에 하지도 않은 급여 ‘부분틀니’가 버젓하게 청구돼 있었다. 환자는 당연히 이 사실을 모르고 있었는데, 임플란트도 5만원에 했다고 하더라. 그러고서는 사후관리도 해주지 않고 그냥 돌려보냈다고 환자는 토로했다. 정말 이건 아니다 싶었다.”

 

서울 강북구에 개원하고 있는 C원장. 그는 최근 다른 치과에서 치료받은 임플란트가 불편하다고 내원한 노인환자를 만나면서 황당함을 금치 못했다. 급여 임플란트 대상자인 환자를 치료하기 위해 당연히 수진자조회를 했는데, 환자도 한 적이 없다고 하고, C원장 본인이 확인해봐도 치료를 받은 흔적이 전혀 없는 ‘부분틀니’가 시행돼 있었기 때문이다.

 

C원장에 따르면, 이 환자는 2021년에 상악에 2개 임플란트 치료를 받은 것으로 확인됐다. 그런데 있지도 않은 상악 부분틀니가 청구돼 있었다. 더욱이 하악 부분틀니의 경우 요양기관기호가 다른, 즉 임플란트 치료를 한 치과가 아닌 다른 치과에서 하악 부분틀니를 청구했는데, 환자는 부분틀니 치료를 받은 적도 없고, 다른 치과에 간 적도 없었다고.

 

 

“본인부담금 불법 할인·면제 뿌리 뽑아야”
이 환자는 80대 여성으로 슬하에 외동딸은 현재 해외에서 거주하고 있어 사실상 보호자가 없는 상황. C원장은 “정말 화가 나는 것은 이런 피해를 입은 환자대다수가 고령으로 주변에서 케어를 해줄 만한 이들조차 없는 노인들이라는 점”이라며 “불법으로 본인부담금을 할인하고 면제한다고 치과로 유인, 마구잡이 식으로 치료해 놓고서는 치료 후 문제가 생기면 나몰라라하면서 환자를 내쳐 버리는 식이다. 이런 사람들이 같은 치과의사라는 게 정말 부끄럽다. 참을 수 없이 화가 나 제보를 하게 됐다”고 심정을 밝혔다.

 

C원장은 일단 환자 수진자조회결과 자료를 면밀히 검토하고, 해당 환자에 대한 허위청구로 의심되는 항목에 대해 의견서를 작성해 서울시치과의사회(회장 강현구·이하 서울지부) 법제부 측에 제보했다.

 

서울지부 법제부는 의견서를 확인하고 곧바로 건강보험심사평가원(이하 심평원) 측에 현지실사 등을 통해 허위청구 사실을 밝혀 줄 것을 요청했다. 하지만 심평원은 요양기관 현지조사 지침에 따라 상악 부분틀니는 현지조사 의뢰대상 기간(의뢰시점부터 최근 36개월 이내 진료분)에 미해당한다고 회신했다. 또한 본인부담금 불법 할인으로 의료법 위반이 의심되는 부분에 대해서도 의뢰기준에 부합하지 않아, 현지조사 대상기관 선정에서 제외했다고 답했다.

 

심평원은 해당 건이 요건에 맞지 않는다는 이유로 현지조사나 실사가 불가능하다고 했지만, 서울지부는 동 건에 대해 다시 한 번 국민건강보험공단 측에 ‘허위청구 치과의료기관 요양급여비용 환수 요청’을 제기했다.

 

그 결과 건보공단은 해당 치과에서 허위 또는 부당 청구한 부분에 대해 환수를 결정했다는 통보를 최근 서울지부 측에 회신했다. 건보공단은 문제가 된 OO치과의원에 대해 △수진자 OOO의 상악 부분틀니 부당청구 확인 및 환수결정 완료하고 △환수 진행에 따라 수진자의 요양급여내역 및 부분틀니 이력 삭제 예정이라고 밝혔다.

 

공익제보자인 C원장은 “이 같은 불법 환자유인행위들은 치과계 내부적으로 반드시 근절해야 할 대상이라고 생각한다”며 “더욱이 노인환자들의 개인정보를 빼내 다른 치과에서 불법적으로 허위청구를 했다는 의심까지 드는 상황이다. 문제가 더욱 커지기 전에 뿌리를 뽑아야 할 것”이라고 강력하게 주장했다.

 

회원들의 관심, 불법 근절의 초석
지난 2022년에도 이와 유사한 사례가 있었다. 이번에 제보한 C원장과 마찬가지로 당시 D원장은 자신의 치과에 내원한 3명의 환자에게서 ‘부분틀니’가 허위청구 돼 있다는 것을 확인했는데, 3명 모두 급여 임플란트 2개, 부분틀니가 청구돼 있었다.

 

D원장은 당시 제보를 하면서 틀니 및 임플란트의 보험청구 과정에서 통상적으로 치식을 확인하는 절차만 거쳐도 이 같은 문제는 사전에 걸러질 수 있다고 주장한 바 있다. 공단에서 현지 실사를 나오면 기공물 제작 지시서, 파노라마 엑스레이, 진료기록부 등을 확인하지만, 통상적으로 이뤄지는 청구나 심사 과정에서는 치과 자율에 맡기고 있는데, 지표상 급여 임플란트나 부분틀니 청구율이 비정상적으로 매우 높은 치과에 대해서는 보다 꼼꼼한 심사가 필요하다는 주장이다.

 

서울지부 서두교 법제이사는 “본인부담금 할인이나 면제 등으로 환자를 불법 유인알선하는 행위가 도를 넘어서고 있다. 노인 보험틀니나 임플란트는 기간이나 개수가 제한적이어서 한 번 치료를 잘못 받으면 환자는 돌이킬 수 없는 피해를 입게 된다”며 “불법 할인행위는 결국 환자가 피해를 입게 된다는 사실을 관계부처와 사법당국이 정확히 인지할 필요가 있다”고 강조했다.

 

또한 “이번 건과 같이 회원들이 더욱 관심을 가지고 적극적으로 제보해주길 바란다. 특히 급여 임플란트나 부분틀니를 상습적으로 허위청구하는 치과들이 늘고 있어 매우 우려스럽다. 문제가 더욱 커지기 전에 치과계 스스로 정화에 나서야 할 때”라고 말했다.


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