1. 초진료 산정 착오

초진료와 재진료의 구분은 청구과정에서 가장 흔하게 발견되는 착오 유형 중 하나다.

초진료는 ‘동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자’ 또는 ‘치료종결 후 30일 이후에 내원 시’ 산정할 수 있다.
반면, 하나의 상병에 대해 진료가 끝난 후 30일 이내에 다른 상병으로 진찰을 받는 경우에는 재진 진찰료를 산정해야 한다. 재진료는 ‘동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자’ 또는 ‘치료가 종결되지 않아 계속 내원한 경우에는 내원 간격에 상관없이’산정할 수 있도록 돼 있다.

그러나 전산프로그램이 이월되면서 자동으로 ‘초진’으로 세팅되거나 타 치과에서 진료를 받는 도중 찾아온 환자의 경우 혼돈되기 쉽다. 초진료를 청구했는데 충전한 자료없이 곧바로 충전물이 연마를 시행한 경우, 초진에 발수없이 근관세척을 시행한 경우 등이 이에 해당한다.

진찰료에 포함되는 ‘기본진료료’ 항목을 별도로 청구하는 경우도 많다. △간단한 구강연조직 질환의 처치 △구강건조증 처치, 구내염치료(약물도포) △구강악안면동통 관련 간이 병력검사 등은 진찰료에 포함되는 항목이므로 별도 청구는 안된다.

2. 1치당, 1회당, 1악당…산정단위 착오

산정단위는 1치당, 1치 1회당, 1근관당, 1일당, 1악당, 1구강 1회당, 1/3악당 등으로 구분된다. 또한 처치 및 수술료 항목 중 산정기준이 구분되지 않은 경우에는 치아수를 불문하고 소정점수만 산정한다. 1/3악당이란, 1악을 1/3로 구분해 해당부위별로 각각 산정하고, 연결된 1/3악 범위 내(인접한 치아 3~4개 범위)는 소정점수 1회 인정한다.

이러한 기준을 충족하지 못한 착오청구 유형이 가장 빈번하다. 특히 지각과민처치와 충전, 치주조직처치 등을 동시에 실시하고 청구한다면 인정되지 않는다. 전악 치석제거를 하고 지각과민처치(1치당)를 동시에 청구한 기관은 지각과민처치에 대한 급여청구액이 조정된다.

3. 치주치료, 내역설명이 중요

치주치료와 관련된 청구의 정의는 ‘단계적으로 실시함을 원칙으로 한다’는 것이다. 전처치를 타 치과에서 실시한 경우라면 참조란에 반드시 내역설명을 해야한다. 1악을 1/3로 구분(1/3악당)해 해당 부위별로 각각 산정하는 것이 원칙이다.

치석제거(U2232)의 경우 △전악 치석제거(U2233) 후 이월하여 계속 치주질환치료 시행 시 △환자 사정으로 내원을 하지 못한 경우라면 반드시 내역설명을 해야 조정을 피할 수 있다. 내역설명이나 연계된 치료가 없다면 자동조정된다.

동일 부위에 재실시하는 경우에는 △3개월 이내 : 치주치료 후처치 산정 △3개월 초과 6개월 이내 : 해당항목 소정점수의 50% 산정 △6개월 초과 : 해당항목 소정점수 100% 산정 등 차등이 있다. 또한 1~2개 치아에만 치석제거를 시행하는 경우라면 소정 점수의 50%만 산정한다.

4. 예방 목적 치석제거, 공단등록부터

지난해 7월부터 건강보험 적용이 확대된 전악 치석제거(U2233)의 경우에는 국민건강보험공단에  환자등록을 하고 진료를 시작해야 한다. 만20세 이상에 한해 1년에 한번 건강보험 혜택을 주는 치석제거의 경우 시행 1년이 지났지만 공단에 등록하는 것조차 건너뛰는 경우가 여전히 많다는 게 심평원 관계자의 전언이다. 추후 등록을 할 수 있는 방법은 있지만, 그 사이 다른 치과에서 환자 등록을 해버린다면 청구 자체가 불가능하다.

5. 치근활택술, 여전히 중점관리대상

치근활택술은 1일 최대 3회까지 인정된다. 또한 치석제거 등 전처치 없이 치주소파술을 시행하고 청구하는 경우도 많다. 이 경우 대부분은 타 치과에서 치석제거를 하고 온 경우가 많지만 이 또한 내역설명이 없다면 인정되기 어렵다. 또한 치석제거 후 30일이 경과한 후라면 재진으로 청구해야 한다.  

김영희 기자 news001@sda.or.kr