“금융개혁의 핵심과제인 실손의료보험제도 개선을 추진, ‘착한 실손의료보험’을 안정적으로 공급하고 국민 의료비 부담을 완화하겠다.” 보건복지부, 금융위원회, 금융감독원 등 관계기관은 지난 20일 개최된 ‘제2타 복지부·금융위 공동 실손의료보험제도 개선 TF’에서 이같은 내용을 최종 확정했다고 밝혔다. 가입자가 3,200만명에 달하는 국민보험인 실손의료보험의 안정적 공급과 국민의료비 부담 완화를 금융개혁 핵심과제로 선정하고 실손의료보험제도 개선방안을 마련했다는 것.

TF에서는 획일적이고 포괄적인 구조로 의료쇼핑, 과잉진료 등 도덕적 해이가 만연하고, 주된 보장영역인 비급여 의료비에 대한 관리체계 부재로 비급여 의료의 과잉을 심화시키는 요인이 되고 있다는 것을 전제로 했다. 결국 이러한 문제는 손해율 상승과 보험료 인상이라는 악순환으로 이어져 실손의료보험의 지속가능성을 위협하게 된다는 해석이다.

특히 실손의료보험 가입자의 총 의료비 중 비급여 부담비용이 차지하는 비중은 36.3%로, 건강보험 가입자(18%)의 2배에 달하는 것으로 나타나면서 비급여 관리문제도 부각됐다.

이번 금융개혁으로 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군을 특약으로 분리하고, 비급여 MRI 검사도 특약으로 분리했다. 기본형의 자기부담비율이나 보장한도는 기존수준으로 유지하되, 특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 연간 누적 보장한도나 횟수를 설정해 선량한 가입자를 충분히 보장한다는 계획이다. 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료를 10% 이상 할인함으로써 형평성을 기한다는 입장이다.

문제는 실손의료보험 개선의 방법으로 비급여 진료비 관리나 의료계에 대한 제약도 강화된다는 것이다.
현행 비급여 항목은 의료기관별 관리코드나 명칭, 정의 등을 표준화해나간다는 방침이다. “비급여 항목의 코드 등 표준화, 진료비 공개 확대 등을 통해 의료기관의 가격경쟁을 통한 자발적인 비급여 가격 하락을 유도한다”, “표준화된 진료비 세부내역서를 제공함으로써 국민의 알권리 충족 및 비급여 진료비에 대한 예측가능성을 제고한다”는 목적도 분명히 했다.

개원가에서는 보험사마다 다른 청구양식으로 인한 불편은 줄어들겠지만, 비급여 관리 강화가 또 다른 제약이 될지도 모르는 일이다.

이번 개선책에서는 또 실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 경우 의료자문을 수행할 중립적인 자문기구를 설치 운영하며, 보험사기 점검 및 홍보를 강화한다는 계획도 포함됐다. 2015년 기준 보험사기로 인한 보험금 누수 규모는 연간 2,429억원. 이를 개선하기 위해 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하고, 홍보도 강화해 나가기로 했다. 

김영희 기자 news001@sda.or.kr