개원가 63.4% ‘문재인 케어’ 부정적
낮은 수가에 시달리며 진료하는 의료체계 왜곡현상 우려

의학적 비급여의 전면 급여화를 전제로 하는 이른바 ‘문재인케어’가 지난 8월 9일 전격 발표됐다. 문재인 대통령이 직접 나서 정책을 설명하는 등 건강보험 보장성 강화에 대한 정부의 실행의지는 매우 높은 것으로 보인다. ‘문재인케어’의 주요 골자는 건강보험 보장성의 획기적인 확대를 통해 ‘병원비 걱정 없는 나라’를 만들겠다는 것. 특히 치과계가 가장 바랐던 임플란트 및 노인틀니의 본인부담률이 현행 50%에서 30%로 낮춰지는 정책도 포함됐다.

하지만 우려도 적지 않다. 우선 ‘의학적 비급여의 전면 급여화’라는 핵심 정책에 대한 거부감이다. 특히 치과의 경우 보철, 교정 등 비급여 항목이 큰 비중을 차지하고 있기에 반감은 더욱 크다. 또 하나 정부의 발표만 있었을 뿐 어디까지를 급여화할 것인지에 대한 구체적인 로드맵이 없어 치과의사들이 가지는 불안과 불만은 더욱 증폭되고 있는 상황이다.

이에 본지는 창간 24주년을 맞아 ‘문재인케어에 대한 치과의사 인식조사’를 실시했다. 설문조사는 지난 8월 29일부터 9월 8일까지 총 11일간 치과신문 뉴스레터 주소록 중 치과의사만을 선별해 실시했으며 응답자는 339명이었다.

응답자, 30·40대와 서울·경기 등 수도권 분포 높아

인구사회학적 통계를 살펴보면 전체 응답자 339명 중 남성이 79.6%(270명), 여성이 20.4%(69명)으로 나타났다. 현재 면허를 취득한 전체 치과의사의 남녀 성비와 비슷한 구도를 보였다. 연령대로는 30대와 40대가 각각 37.8%(128명)를 차지, 가장 높은 응답률을 기록했다. 이어 50대(18.6%, 63명), 60대 이상(4.7%, 16명) 순으로 나타났다.

지역별로는 서울이 전체 응답자의 57.5%(195명)를 차지, 가장 많았다. 이어 △경기·인천·강원(21.6%, 73명) △부산·경남·울산(6.5%, 22명) △대전·충청·세종(5.0%, 17명) △광주·전라·제주(4.7%, 16명) △대구·경북(4.7%, 16명) 순이었다. 서울, 경기 등 수도권에 다소 치중되는 경향을 보였다.

문재인 정부의 국정수행 평가 긍정적, 지지 정당도 더불어민주당 1위

‘문재인케어’에 대한 본격적인 설문에 앞서 응답자의 정치적 성향을 묻는 질문을 던졌다. 정치적 성향은 현 문재인 정부의 국정수행 평가와 지지하는 정당 등 두 가지 항목으로 조사됐다.

먼저 문재인 정부의 국정수행 평가에서는 절반에 가까운 50.4%(매우 긍정적 18.5% / 긍정적 31.9%)가 긍정적으로 평가했다. 반면 부정적 평가는 25.4%(매우 부정적 14.2% / 부정적 11.2%)에 불과했다. ‘보통’이라는 응답은 24.2%였다.

지지 정당 조사에서도 문재인 대통령이 몸담고 있는 더불어민주당에 대한 지지가 가장 높은 것으로 나타났다. 더불어민주당을 지지하고 있다는 응답자는 전체의 38.6%에 해당하는 131명이었다. 그 다음은 35.1%(119명)를 기록한 ‘없음’이 차지했다. 이어 △바른정당(8.5%, 28명) △자유한국당(6.5%, 22명) △국민의당(5.8%, 20명) △정의당(5.0%, 17명) 순이었다.

정치적 성향과는 별개, ‘문재인케어’에 대한 시각 차가워

정치적 성향에 대한 조사결과, 문재인 정부의 국정수행을 비교적 긍정적으로 평가하고, 지지 정당에서도 더불어민주당을 지지한다는 응답자가 다수를 차지했다. 하지만 정치적 성향 및 국정수행 평가와는 별개로 ‘문재인케어’를 바라보는 치과의사의 시각은 차가웠다.

치과의사가 ‘문재인케어’를 어떻게 생각하고 있는지에 대한 설문은 △의료질 △의료기관 수입 △재정마련의 현실 가능성 △종합적 평가 등 4가지 항목으로 구성됐다. 먼저 ‘문재인케어’가 의료질에 미칠 영향에 관한 설문에는 ‘부정적’이라는 답변이 전체의 33.0%(112명)를 차지, 가장 많았다. 심지어 ‘매우 부정적’이라는 의견도 30.7%에 해당하는 104명이 응답, ‘문재인케어’가 의료질에 미칠 영향을 매우 부정적으로 평가했다.

의학적 비급여의 전면 급여화를 골자로 하는 ‘문재인케어’가 의료인 개개인이 가진 노하우나 술식을 방해할 수 있고, 그 결과 보다 나은 치료를 통해 차별화를 꾀하려고 하는 의료인의 의지 자체를 꺾을 수도 있다는 우려로 보인다.

의료기관 수입에 미칠 영향에서도 결과는 마찬가지였다. 설문 결과 ‘부정적’과 ‘매우 부정적’을 합친 의견이 전체의 59.6%(202명)를 차지해 ‘긍정적’과 ‘매우 긍정적’이라고 답한 응답자(13.6%, 46명)를 압도했다. 이와 같은 결과 역시 의료질에 부정적인 영향을 미칠 것이라는 위의 설문조사와 비슷한 맥락이다. 비급여의 전면 급여화로 인해 전국의 모든 치과에서 동일한 치료비를 받게 되지는 않을까 하는 우려다. 진료비 통제로 진료행위의 자율성을 침해하는 한편, 자칫 정부가 공언하고 있는 적정수가가 의료인의 기대에 미치지 못할 것이라는 우려 등 복합적인 요인이 작용한 것으로 보인다.

재정마련의 현실 가능성 부정적 ‘78.2%’

당초 문재인 정부는 현재 약 20조원에 달하는 건강보험 누적 적립금을 적극 활용하고, 매년 건보료 인상과 지속적인 국고지원을 기반으로 ‘문재인케어’에 필요한 재정을 마련한다고 밝혔다. 하지만 설문조사 결과 그 실현 가능성에 의문을 제기하는 응답이 높은 것으로 나타났다.

재정 마련의 실현 가능성을 묻는 설문에서 전체의 52.2%에 해당하는 177명이 ‘매우 부정적’이라는 답변을, 26.0%에 해당하는 88명이 ‘부정적’이라고 답했다. 반면 ‘매우 긍정적’과 ‘긍정적’이라는 답변은 각각 3.5%(12명)와 4.7%(16명)에 그쳤다.

실제로 재정 마련에 대한 우려는 각계에서 쏟아지고 있다. 심지어 기획재정부까지도 ‘문재인케어’ 시행 5년 뒤 국민건강보험공단의 부채비율이 지금보다 20% 포인트 이상 크게 늘어날 것이라고 전망했다. 이 같은 부채 증가는 건강보험 보장성 강화 정책과 고령화 가속화로 인한 장기요양 수급 대상자 확대 등 보험 급여비가 주된 이유다.

‘문재인케어’를 평가하는 마지막 항목인 종합적 평가에서도 부정적이라는 응답 기조는 변하지 않았다. ‘부정적’이라는 응답이 전체의 32.7%(111명)로 가장 높았고, 30.7%(104명)를 차지한 ‘매우 부정적’이라는 응답이 뒤를 이었다. 반면 ‘매우 긍정적’이라는 답변은 3.8%(13명), ‘긍정적’이라는 응답도 13.6%(46명)에 그쳤다.

설문 결과 ‘문재인케어’를 평가하는 4개의 항목 모두에서 부정적이라는 의견이 대다수를 이뤘다. 어디까지 급여화가 이뤄질지, 그리고 적정수가는 어떻게 결정될 것인지 등 구체적인 로드맵이 나오지 않은 이상, 이와 같은 치과의사의 부정적 시각은 갈수록 증폭될 것으로 보인다.

낮은 수가로 되도록 많은 환자를 봐야 한다?

그렇다면 ‘문재인케어’가 치과계에 직접적으로 미칠 영향에 대해서는 어떻게 평가하고 있을까? 다음 설문을 통해 ‘문재인케어’가 치과계에 가져올 변화를 대략적으로나마 예상해 봤다. 먼저 ‘문재인케어’의 시행으로 ‘가장 우려되는 사항’과 ‘가장 기대되는 사항’ 두 가지를 물었다. 해당 설문은 복수응답으로 최대 2개 항목까지 답변할 수 있도록 했다.

‘가장 우려되는 사항’은 의료기관의 수입과 직접적인 관련이 있다. ‘낮은 수가로 인한 의료기관의 수익성 침해’가 37.1%(216명)를 차지, 가장 우려스러운 항목 1위로 꼽혔다. 뒤를 이어 ‘의료행위의 자율성 침해’가 27.0%(157명)로 2위, ‘의료쇼핑 및 과잉진료 양산’이 21.3%(124명)로 3위를 차지했다. 비급여의 급여화로 기왕이면 대형치과 및 치과병원을 선호할 것이라는 ‘대형치과 및 치과병원 쏠림’은 가장 낮은 14.6%(85명)를 기록했다.

반대로 ‘가장 기대되는 사항’을 물은 설문에서는 ‘의료사각지대 해소’가 32.0%(143명)로 가장 높은 응답률을 보였다. 이어 ‘환자 수 증가’가 근소한 차이(31.7%, 142명)로 ‘의료사각지대 해소’와 함께 가장 기대되는 사항으로 꼽혔다. 지금까지 크고 작은 말썽을 부려왔던 덤핑치과 문제 해소에 거는 기대는 상대적으로 낮게 나타났다. ‘이벤트 및 덤핑치과 문제 및 치과간 경쟁 완화’는 22.7%(102명)로 3위를, ‘관련산업 등 치과계 파이 확대’는 13.6%(61명)로 가장 낮게 나왔다.

설문 결과 기대와 우려가 상당히 엇갈리는 것을 확인할 수 있다. ‘낮은 수가로 인한 의료기관의 수익성 침해’는 걱정되는 반면, ‘환자 수 증가’는 기대되는 사항으로 꼽혔다. 결국 저수가 체제 안에서 되도록 많은 환자를 진료하는 박리다매식 의료 서비스가 정형화될 것이라는 예상이 지배적이었다.

임플란트·틀니 본인부담금 인하율 ‘만족’ 87.3%

문재인 정부는 이번 보장성 강화 정책을 발표함에 있어서 현재 65세까지 급여화되고 있는 임플란트와 노인틀니의 본인부담률을 현행 50%에서 30%까지 낮춘다고 밝혔다. 노인틀니는 당장 오는 11월부터, 임플란트는 내년 7월부터 30%로 낮춰진 본인부담률이 적용된다.

임플란트와 노인틀니의 본인부담금 인하는 치과계의 압도적인 만족을 이끌어냈다. 50%에서 30%로 낮추는 임플란트 및 노인틀니의 본인부담금 인하율에 대한 설문조사 결과 ‘현행 인하율에 만족한다’는 의견이 전체의 87.3%(296명)에 달했다. ‘추가적인 인하가 필요하다’는 입장도 12.7%(43명)로 조사됐지만, 현행 인하율에 대한 압도적인 만족에 비하면 미미한 수준이다.

이와 같은 결과는 치과치료의 문턱을 낮춘 것에 대한 기대감 표출로 분석된다. 과거 틀니의 급여화를 논의할 당시만 해도 반대 의견이 찬성을 앞질렀지만, 갈수록 치열해지는 경쟁과 환자 수의 감소로 현재는 톡톡한 효자 노릇을 하고 있다는 평가다. 이러한 기대감 속에서 시행된 추가적인 본인부담률 인하는 치과계의 만족감을 이끌어내기에 충분했다는 분석이다.

전면 급여화 찬성 9.1% 불가

현재 개원가에서 가지고 있는 가장 큰 우려와 궁금증은 과연 어디까지 급여가 진행될 것인지다. 보철, 교정 등 기존의 비급여 항목까지 모두 급여로 전환한다는 것인지 명확한 기준이 없는 상황에서 치과의사들은 비급여의 전면 급여화라는 정부의 정책을 어떻게 받아들이고 있을까?

비급여의 전면 급여화를 전제로 이에 대한 ‘찬성’과 ‘반대’, 그리고 ‘선별적 급여화’ 등 총 3가지 항목에 대한 의견을 물었다. 그 결과 ‘선별적 급여화’가 49.3%(167명)로 가장 높게 나타났다. ‘반대’ 의견은 이보다 약 8% 포인트 낮은 41.6%(141명)를 기록했다. 마지막으로 전면 급여화에 ‘찬성’한다는 의견은 9.1%(31명)로 조사됐다.

앞서 ‘문재인케어에 대한 종합적인 평가’에서 63.4%(‘매우 부정적’과 ‘부정적’의 합산)가 부정적이라고 답한 것을 감안했을 때 ‘반대’가 과반 이상의 득표를 차지할 것으로 예상됐지만, ‘선별적 급여화’가 ‘반대’ 즉 현상유지를 근소하게 앞질렀다.

이와 같은 결과는 현재 시행되고 있는 임플란트와 노인틀니의 급여화와 추가적인 본인부담률 인하 등의 학습효과라는 분석이다. 즉 임플란트와 틀니라는 대표 치료항목의 급여화를 이미 겪어본 치과계가 이번 보장성 강화 정책에 내심 기대를 걸고 있다는 것으로 해석될 수 있다. 물론 그 전제는 적정수가다.

급여화 시 수용할 수 있는 적정수가 범위는?

그렇다면 개원가는 급여화의 핵심 전제 중 하나인 적정수가를 어느 수준으로 보고 있을까? 급여 전환 시 정부가 제시하는 적정수가의 수용범위를 조사한 결과 ‘관행수가 수준’이 응답자의 73.7%(250명)를 차지해 가장 높게 나타났다. 이어 ‘관행수가의 70% 이상’까지는 받아들일 수 있다는 응답이 20.1%(68명), ‘관행수가의 50% 이상’은 5.3%(18명)로 조사됐다.

환자에게 청구하고 있는 비급여 진료비는 저마다 다르지만, 현재의 수준은 유지돼야 한다는 게 개원가의 정서인 셈이다. 하지만 관행수가의 70%선만 달성해도 대체적으로 긍정적인 평가가 나온다는 것을 고려했을 때 개원가의 정서를 100% 달성하기에는 적지 않은 무리가 따를 것으로 예상된다.

그렇다고 손을 놓고 정부가 제시하는 수가만을 기다릴 수는 없는 노릇이다. 수가 책정 시 관행수가 수준을 유지해야만 하는 증거를 체계적으로 확보하고, 그 증거를 바탕으로 정부를 설득하는 작업이 필요하다. 이 과정에는 치협의 노력은 물론이고, 여러 분과학회의 서포트가 필수적이라는 의견이다.

치협 대응 부정적 53.7%…보다 적극적인 치협 원해

이번 설문의 마지막 질문은 ‘문재인케어’에 대한 치협의 대응을 어떻게 평가하고 있는지 여부였다. 의과의 경우 정부의 보장성 강화 대책을 효과적으로 막지 못했다는 이유로 대한의사협회 추무진 회장의 불신임안을 임시대의원총회에 상정하는 등 매우 강경한 입장을 보이고 있다. 이와는 반대로 치협의 경우 적정수가를 전제로 환영의사를 밝힌 바 있다.

치협의 이와 같은 대응은 우선적으로 임플란트와 노인틀니의 본인부담률을 현행 50%에서 30%로 낮추는 성과를 이뤄냈고, 불법 네트워크치과와의 오랜 전쟁으로 치과의사에 대한 대국민 인식이 좋지 않은 상황에서 국민 대다수가 찬성하는 ‘문재인케어’에 섣불리 반대의견을 표명했다가 돌이킬 수 없는 결과를 초래할 수도 있다는 분석 때문이다.

하지만 일선 개원가의 평가는 달랐다. 현 치협의 대응을 어떻게 평가하고 있는지에 대한 물음에 응답자의 29.8%(101명)가 ‘매우 부정적’, 그리고 23.9%(81명)가 ‘부정적’이라고 답했다. 반면 ‘매우 긍정적’이라는 답변은 7.4%(25명), ‘긍정적’이라는 답변은 16.5%에 해당하는 56명에 불과했다. 회원이 원하는 방향으로 스탠스를 변경하거나, 아니면 치협의 입장을 회원들에게 알리고 설득하는 등 추가적인 작업이 필요해 보인다.

전영선 기자 ys@sda.or.kr