부당청구 사실이 적발되기 전에 의료기관이 자진신고를 하면 업무정지나 과징금 부과처분을 면제받을 수 있게 됐다. 또한 병원장이 사전에 부당청구를 인지할 수 없었던 상황을 객관적으로 증명할 경우에도 면책기회를 부여받게 된다.

보건복지부는 최근 이 같은 내용의 ‘요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형’을 고시하고, 지난 1일부터 시행에 들어갔다. 고시에 따르면 요양급여비용 부당청구 사실이 적발되기 전에 요양기관 대표자가 관련 사실을 자진신고한 경우 업무정지 및 과징금 부과처분을 면제토록 했다. 다만 민원제보, 언론보도, 경찰 또는 검찰의 수사 등 외부요인에 의한 신고는 면제대상에서 제외된다.

직원의 면허자격증 위·변조를 통한 취업 등 요양기관 대표자가 인지할 수 없었던 불가항력적인 이유로 부당청구가 발생한 경우에도 면책기회를 부여했다. 물론 행정처분을 면제받기 위해서는 그 사실을 객관적으로 입증해야 한다.

이외에도 행정처분 절차 진행 중에 관련 법령 등이 유리하게 개정된 경우도 당초 결정된 부당금액의 1/2 범위 안에서 감경토록 했으며, 현지조사 대상기관으로 선정되기 전에 환자에게 부당금액을 환불해주거나 건보공단이 환수한 경우 해당 금액의 절반 범위 내에서 업무정지 및 과징금 처분이 내려진다. 다만, 수사결과에 의해 환불 또는 환수된 경우에는 감경하지 않는다.

공공의료를 목적으로 개설됐거나 의료 취약지에 설립된 요양기관에 대한 면책특권도 마련됐다. 보건소는 물론 취약지 소재병원의 경우 부당금액의 1/2 범위 안에서 감경된다. 마지막으로 행정소송에서 건강보험 당국이 패소한 경우에도 과징금을 줄이거나 재처분을 내릴 수 있도록 했다.

하지만 보건복지부는 거짓청구에 대해서는 감면대상에서 제외하는 등 엄격한 잣대를 들이댈 계획이다. 한 예로 △입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우 △비급여 대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 다시 급여비로 청구한 경우 △실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여 행위료와 치료재료 비용 및 약제비를 청구한 경우 △의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 △면허자격증 대여나 위변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며 청구한 경우 △무자격자의 진료와 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등은 면책대상에서 제외된다.  

전영선 기자 ys@sda.or.kr