[치과신문-신종학 기자 sjh@sda.or.kr] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 지난해 12월 3개 유형 11개 심사사례를 공개, 이중 치과의 경우 ‘치과임플란트제거술’ 관련 심사례를 공개했다. 특히 치과임플란트제거술의 경우 ‘단순’과 ‘복잡’의 산정여부가 일선 치과의 청구업무에 혼선을 주고 있어 이번 심사사례를 통해 그 산정기준을 가늠할 수 있을 것으로 보인다.

공개된 5개 심사사례 중 ‘기타 명시된 내부 인공삽입장치, 삽입물 및 이식편의 기계적 합병증에 시행한 치과임플란트제거술[1치당]’에 해당하는 건은 3건으로, 이 중 두 건은 ‘복잡’으로 청구했으나, ‘단순’으로 조정이 됐고, 다른 한 건은 ‘복잡’이 인정된 건이었다.

먼저 조정된 건의 경우 64세 남자 환자로 진료기록 및 영상자료 검토결과, 동요도 여부에 대한 기록이 없고, Trephine Bur 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용한 것이 확인되지 않았다는 것. 따라서 ‘복잡’으로 청구된 이 건의 경우 ‘단순’ 제거술로 조정이 됐다.

반면 같은 상명병으로 청구된 71세 여자환자에 대한 청구 건의 경우, 임플란트 파절 및 Trephine Bur 사용 등이 확인돼 치과임플란트제거술 ‘복잡’이 인정됐다.

관련 근거로서 ‘건강보험 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제10장 치과 처치·수술료 제3절 구강악안면 수술’을 들 수 있는데, 치과임플란트 제거술[1치당] ‘단순’의 주요소는 ‘골유착 실패로 동요도가 있는 경우(유악조직 제거 포함)에 산정한다(U4981)’로 규정하고 있다.

반면 ‘복잡’은 ‘동요도가 없는 임플란트 주위염, 파절, 신경 손상 등으로 Trephine Bur 또는 별도의 전용 제거 키트를 사용하는 경우 산정한다’고 명시하고 있다.

같은 상명병의 또 다른 치과임플란트 제거술 조정 심사사례를 보면, 39세 남자환자로, 이 환자의 진료내역에 따르면, 보철물이 흔들려서 내원을 했고, #17 지대주 나사 풀림 및 #16 임플란트가 흔들린 상태였다. 이후 보철물을 제거하면서 픽스처를 제거한 것으로 보인다.

이 건 역시 치과임플란트제거술 ‘복잡’으로 청구를 했지만, 진료기록 및 영상자료 등을 검토한 결과, 임플란트 동요도가 있었고, 별도의 전용 키트 등을 사용한 것이 확인되지 않아 ‘단순’으로 조정된 사례다.

임플란트 주위염으로 인한 치과임플란트제거술 ‘복잡’ 청구 건에 대한 조정 사례도 공개됐다. 61세 남자 환자로, ‘만성 복합치주염에 시행한 치과임플란트제거술[1치당]-복잡’으로 청구된 건이다. 이 건 또한 ‘단순’으로 조정됐는데, 심사결과 임플란트 주위염이 확인됐으나, 임플란트 제거 시 Trephine Bur나 별도의 전용 제거 키트를 사용한 것이 확인되지 않아 ‘복잡’에서 ‘단순’ 제거로 조정됐다.

유사한 경우로 68세 여자환자로 ‘턱의 염증성 병태에 시행한 치과임플란트제거술[1치당]-복잡’ 청구 건의 경우 ‘복잡’으로 인정된 심사사례도 있다. 이 환자는 우측 하악 구치부 임플란트 식립 후 부종 및 골수염 의심으로 내원했는데, 진단 및 치료계획 후 #46 하방 골경화와 함께 골유착이 돼 있는 상태로 Trephine Bur를 이용해 임플란트를 제거, 치과임플란트제거술 ‘복잡’이 인정됐다.

서울지부 강호덕 보험이사는 “치과임플란트제거술 관련 보험청구 시 ‘복잡’ 및 ‘단순’ 산정 기준에 대해 대부분 잘 인지하고 있겠지만, 이처럼 심사사례로 공개됐다는 것은 우리에게 시사해 주는 바가 적지 않다”며 “이와 관련해 청구오류를 범하지 않기 위해 다시 한 번 주의 깊게 살필 필요가 있을 것”이라고 당부했다.