2025.07.01 (화)

  • 구름많음동두천 27.7℃
  • 흐림강릉 29.4℃
  • 구름조금서울 29.1℃
  • 구름조금대전 30.2℃
  • 맑음대구 32.3℃
  • 연무울산 29.4℃
  • 맑음광주 31.6℃
  • 구름조금부산 26.6℃
  • 구름조금고창 32.1℃
  • 맑음제주 29.6℃
  • 흐림강화 26.9℃
  • 구름많음보은 28.2℃
  • 구름조금금산 30.3℃
  • 구름많음강진군 30.8℃
  • 구름조금경주시 32.9℃
  • 구름조금거제 28.1℃
기상청 제공
PDF 바로가기

치과건강보험의 이해_보험진료비의 구성(2)_처방

URL복사

서울시치과의사회 강호덕 보험이사

 

지난 호에는 보험진료비의 구성요소 중 보험진료비의 근간이 되는 진찰료에 대해 살펴보았다. 이번 호에서는 진찰료에 포함되는 처방과 관련하여 주의할 점과 최근 변경된 내용에 대해 알아보고자 한다.

 

처방전 발행료는 진찰료 중 외래관리료에 포함돼 있어 별도로 산정할 수 없고, 처방전에 문제가 있는 경우 외래관리료가 심사 조정된다. 다음과 같은 처방은 심사조정이 되는 경우가 많으므로 반드시 주의해야겠다.

 

 

처방은 의사의 직접 대면을 원칙으로 하지만, 환자가 내원해 처방받기 어려운 경우라면 가족에 한하여 치과의사의 면담 후 대리처방이 가능하다. 이러한 경우 진료 구분에서 재진 진찰료의 50%가 산정되도록 설정된 항목을 선택하고 산정할 수 있다. 필자가 사용하는 프로그램에서는 ‘보호자가 처방전 수령’으로 되어있지만 각 프로그램마다 항목 이름이 다를 수 있으니 확인이 필요하다.

 

 

이러한 대리처방이 가능하기 위한 요건이 2020.2.28. 의료법이 개정되면서 강화되었다. 그간은 환자 보호자가 내원하여 대신 처방을 받아가는 경우가 종종 있었지만, 현재는 아래와 같이 조건이 강화되어 현실적으로 대리처방은 매우 힘들어졌다.

 

 

간혹 보호자만 내원해 무리하게 대리처방을 요구하여 난처한 경우를 경험하곤 한다. 이런 경우 대리수령 요건을 지키지 않은 의사는 물론 보호자에 대해서도 벌금형(500만원 이하)이 주어질 수 있음을 설명하는 것도 도움이 될 것 같다.

 

현재 코로나19 확산증으로 인해 2020.5.8.부터 한시적으로 전화 상담과 처방이 인정되고 있다. 이 경우 진찰료는 기존과 같은 기준으로 동일하게 산정하고 신설된 전화상담 관리료(초진 49.98점, 재진 33.14점)를 함께 산정하면 된다. 전화상담 관리료는 본인부담금 없이 전액 공단부담이다. 하지만, 아래 예시에서 보이듯 진찰료의 본인부담금은 발생하게 된다.

 

 

비급여 치료와 관련해 발행하는 처방은 반드시 비급여로 처방해야 한다. 비급여 치료만 시행하고 처방은 급여로 하는 일이 없도록 주의해야 한다. 최근 일률적으로 비급여 임플란트 치료 후 약처방을 급여로 한 치과를 대상으로 현지조사가 이루어졌다는 사실도 알아두어야겠다.

 

간혹 처방전을 재발급해야 하는 경우가 있는데 이는 최초 처방전에 명시된 ‘사용기간’ 경과 여부에 따라 달리 처리해야 한다.

 

 

그리고 환자가 약국에서 약을 조제했으나 잃어버려서 다시 처방전을 발행하는 경우라면 처방 및 조제에 대한 비용을 환자 본인이 전액 부담해야 한다.

 

 

 

========================================================================

 

본 연재의 자세한 내용 및 관련 서식은 우측 QR코드로 ‘치과건강보험 온라인 백과사전’에서 확인 가능하다.

https://www.notion.so/_-0edf6b899c314d5c9c79b1f320af285c


오피니언

더보기


배너

심리학 이야기

더보기
우울과 불안의 관계
우울과 불안은 현대인 심리적 고통의 양대 산맥으로 불린다. 물론 개개인으로 접근하면 성격에 따라 나타나는 형태와 민감도의 차이는 있으나 양상은 비슷하다. 일반적으로 과거에 대한 집착은 우울을 만들고, 미래의 불확실성에 대한 두려움이 불안을 만들어낸다고 알고 있다. 우울과 불안과의 관계에서 불안은 늘 우울을 유도하기 때문에 우울 속에 불안이 포함되는 관계다. 진화심리학에서는 우울과 불안을 생존을 위한 필수 조건으로 긍정적인 시각으로 파악한다. 인류가 탄생하고 좀 더 많이 우울하고 불안한 자들이 오래 살아남을 수 있었다. 그런 성향이 결국 DNA 속에 내재되었다. 인체가 감염되면 염증유전자가 발현되며 면역체계가 활성화되고 이에 따라 기분저하 유발 시스템이 가동된다. 우울모드로 진입되면 외부 활동을 중지하고 에너지 비축으로 회복에 집중하는 효과가 있다. 우울한 모습은 다른 사회 구성원들에게 구조 신호를 보내고 도움을 받는 데 유리했다. 개인적으로는 문제 해결을 위한 사고의 집중력을 높이고 위험 회피나 환경 적응에 도움이 되어 생존가능성을 높였다. 불안은 사회적 민감성을 높여서 집단 내에서 갈등을 줄이고 협력을 강화하는 데 도움이 되었다. 또 신경계를 활성화하여 집

재테크

더보기

이스라엘-이란 분쟁 속 2025년 6월 원달러 환율 시황과 전망

2025년 6월 13일 이스라엘이 이란을 기습적으로 공습하면서 중동 지역의 지정학적 긴장이 급격히 고조되고 있다. 이에 따라 국제 금융시장이 빠르게 반응하고 있으며, 원달러 환율 또한 민감한 움직임을 보이고 있다. 유가와 달러인덱스의 움직임은 글로벌 투자자들의 주요 관심사가 됐으며, 환율의 향후 방향성에 따른 자산배분 전략의 중요성도 높아졌다. 이 칼럼에서는 원달러 환율의 흐름을 글로벌 금리 사이클과 프랙탈 분석을 바탕으로 전망하고, 투자자들이 앞으로 어떻게 대응해야 하는지 구체적으로 다뤄보려 한다. 2025년 6월 18일 현재 글로벌 경제는 금리 인하 사이클의 B~C 구간 후반부를 지나고 있다. 본격적인 경제위기 국면(C)의 진입 가능성이 커짐에 따라 환율시장 역시 민감하게 반응하고 있다. 필자의 지난 분석에 따르면, 경제위기 국면(C)의 시작은 2025년 4분기(10월 전후)가 될 가능성이 높으며, 이 시기가 다가올수록 환율의 상승 압력도 더욱 강해질 전망이다. 과거의 금리 사이클과 환율 움직임을 분석해보면, 환율은 대개 경제위기가 본격화되기 직전에 급등하면서 이전 고점을 돌파하는 패턴을 반복적으로 나타냈다. 최근 원달러 환율은 지난 두 달간 꾸준한 하락


보험칼럼

더보기

알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청