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치과건강보험의 이해_보험진료비의 구성(2)_처방

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서울시치과의사회 강호덕 보험이사

 

지난 호에는 보험진료비의 구성요소 중 보험진료비의 근간이 되는 진찰료에 대해 살펴보았다. 이번 호에서는 진찰료에 포함되는 처방과 관련하여 주의할 점과 최근 변경된 내용에 대해 알아보고자 한다.

 

처방전 발행료는 진찰료 중 외래관리료에 포함돼 있어 별도로 산정할 수 없고, 처방전에 문제가 있는 경우 외래관리료가 심사 조정된다. 다음과 같은 처방은 심사조정이 되는 경우가 많으므로 반드시 주의해야겠다.

 

 

처방은 의사의 직접 대면을 원칙으로 하지만, 환자가 내원해 처방받기 어려운 경우라면 가족에 한하여 치과의사의 면담 후 대리처방이 가능하다. 이러한 경우 진료 구분에서 재진 진찰료의 50%가 산정되도록 설정된 항목을 선택하고 산정할 수 있다. 필자가 사용하는 프로그램에서는 ‘보호자가 처방전 수령’으로 되어있지만 각 프로그램마다 항목 이름이 다를 수 있으니 확인이 필요하다.

 

 

이러한 대리처방이 가능하기 위한 요건이 2020.2.28. 의료법이 개정되면서 강화되었다. 그간은 환자 보호자가 내원하여 대신 처방을 받아가는 경우가 종종 있었지만, 현재는 아래와 같이 조건이 강화되어 현실적으로 대리처방은 매우 힘들어졌다.

 

 

간혹 보호자만 내원해 무리하게 대리처방을 요구하여 난처한 경우를 경험하곤 한다. 이런 경우 대리수령 요건을 지키지 않은 의사는 물론 보호자에 대해서도 벌금형(500만원 이하)이 주어질 수 있음을 설명하는 것도 도움이 될 것 같다.

 

현재 코로나19 확산증으로 인해 2020.5.8.부터 한시적으로 전화 상담과 처방이 인정되고 있다. 이 경우 진찰료는 기존과 같은 기준으로 동일하게 산정하고 신설된 전화상담 관리료(초진 49.98점, 재진 33.14점)를 함께 산정하면 된다. 전화상담 관리료는 본인부담금 없이 전액 공단부담이다. 하지만, 아래 예시에서 보이듯 진찰료의 본인부담금은 발생하게 된다.

 

 

비급여 치료와 관련해 발행하는 처방은 반드시 비급여로 처방해야 한다. 비급여 치료만 시행하고 처방은 급여로 하는 일이 없도록 주의해야 한다. 최근 일률적으로 비급여 임플란트 치료 후 약처방을 급여로 한 치과를 대상으로 현지조사가 이루어졌다는 사실도 알아두어야겠다.

 

간혹 처방전을 재발급해야 하는 경우가 있는데 이는 최초 처방전에 명시된 ‘사용기간’ 경과 여부에 따라 달리 처리해야 한다.

 

 

그리고 환자가 약국에서 약을 조제했으나 잃어버려서 다시 처방전을 발행하는 경우라면 처방 및 조제에 대한 비용을 환자 본인이 전액 부담해야 한다.

 

 

 

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본 연재의 자세한 내용 및 관련 서식은 우측 QR코드로 ‘치과건강보험 온라인 백과사전’에서 확인 가능하다.

https://www.notion.so/_-0edf6b899c314d5c9c79b1f320af285c


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