[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 연간 외래진료가 365일을 초과하는 환자에 대해서는 본인부담률 90%가 적용된다. 보건복지부(장관 조규홍·이하 복지부)는 7월 1일부터 의료 과소비 방지와 합리적 의료이용을 위해 연 365회를 초과하는 외래진료에 대해 ‘외래진료 본인부담률 차등제’를 시행한다고 밝혔다.

현행 평균 본인부담률은 평균 20% 수준(의원급 30%)이지만 이 경우에는 90%까지 본인이 부담하도록 함으로써 경각심을 준다는 것이다.

약 처방일수, 입원 일수 등을 제외하고 외래진료가 연간 366회를 기록하는 순간부터 적용된다. 또한 18세 미만 아동, 임산부, 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질화)로서 해당질환으로 인해 외래진료를 받은 사람이나 산정특례자로서 중증장애인은 본인부담차등화 적용에서 제외된다. 이러한 경우에 해당하지 않는 산정특례자나 중증장애인은 건보공단 내 ‘과다의료심의위원회’를 통해 의학적 필요성 등을 심의한 후 적용 제외하며, 경증질환으로 365회를 넘으면 대상에 포함된다.

외래진료 횟수는 매해 1월 1일부터 12월 31일을 기준으로 산정하되, 올해는 7월 1일부터 산정한다. 연 365회를 초과한 이후의 외래진료에 대해서는 해당연도 연말까지 본인부담률 90%를 적용받고, 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 미납부금에 대해서는 건보공단이 사후 징수할 수 있다.

한편, 의료기관은 수진자 자격조회시스템을 통해 초과여부를 확인하고 안내할 수 있으며, 대상 환자는 진료비 청구명세서에 ‘F029’를 기재하고 청구한다. 차등제 대상 환자의 본인부담률 90%는 현장적용이 기준이며, 본인부담률을 잘못 적용했다면 환자에게 미수납된 차액을 추가 수납하고, 기청구된 명세서는 심평원에 보완청구하면 된다.