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브로커 동반 무면허 진료로 부당 편취 심각

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권익위, 의료법 위반행위 적발사례 공개

[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 국민권익위원회(위원장 유철환·이하 권익위)가 의료법 위반행위 집중신고기간을 운영하고 있는 가운데, 주요 사례를 공개하며 요양급여 부정수급이 심각한 수준이라고 경고했다.

 

권익위는 무면허 의료행위, 의료인력 및 근무시간 허위 제출, 사무장병원 개설·운영, 환자 수 부풀리기 등의 불법행위가 적발됐다고 밝혔다.

 

서울의 A내과의원은 브로커를 통해 환자를 모집하고 의사가 진료시간이 끝난 후 시술장소를 제공하면 모집한 환자에게 비의료인이 리프팅 시술을 했다. 의사는 ‘두피지루’ 치료를 했다고 속여 요양급여비용을 부당편취했다. 불법에 가담한 의사와 브로커, 무면허 시술자 2명, 가짜 환자 100명 등은 현재 기소돼 재판 중인 상태다.

경기도 소재 B병원은 간호사 5명으로부터 면허를 대여받아 정신과 폐쇄병동에 근무한 것으로 속여 16억원 상당을 편취했다.

 

전북의 C요양병원은 의사면허 대여 로 근무 의사 수를 부풀려 요양급여비용을 부정수급했으며, 사무장병원이었던 사실까지 확인되면서 요양급여 편취 총액은 258억원에 달했다.

 

인천의 D한의원은 환자 수를 부풀리는 방법을 쓰다 적발됐다. 3개월 간 실제 진료한 환자는 163명이었지만, 무려 10배가 넘는 2,472명을 진료했다고 허위진료기록을 작성해 수억원의 요양급여비용을 챙긴 것으로 드러났다.

 

권익위는 10월 22일부터 11월 21일까지 집중신고기간을 운영한 바 있다.


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미국 증시 조정 진입, 사이클 전환 구간에서의 자산배분 전략

최근 미국 증시는 고점 형성 이후 뚜렷한 방향성 없이 완만한 하락 흐름을 이어가고 있다. 단기적인 급락보다는 일정 기간에 걸쳐 점진적으로 하락하는 모습이며, 주요 지수들은 고점 대비 의미 있는 조정 구간에 진입한 상황이다. 특히 기술주 중심의 나스닥 지수는 상대적으로 더 큰 폭의 하락을 보이며 시장 전반의 방향성을 주도하고 있다. 이러한 흐름은 단순한 가격 조정보다는 상승 사이클 후반부에서 나타나는 구조 변화로 해석할 수 있다. 과거 사례를 보면 시장은 고점에서 일정 기간 분배 과정을 거친 뒤 추세적으로 하락하는 경향을 보여 왔다. 현재 구간 역시 고점 이후의 분배 흐름이 이어진 뒤 점차 하락 추세로 전환되는 과정으로 볼 수 있다. 나스닥100 지수의 차트를 분석해 보면 현재 구간은 단순한 조정이라기보다 고점 분배 이후 하락 추세로 전환되는 초입 구간에 가깝다. 특히 고점 이후 반등이 이전 고점을 돌파하지 못한 채 하락 추세 속에서 저항을 받는 흐름이 반복되고 있으며, 주요 이동평균선(200 EMA) 이탈 이후 재진입에 실패하는 모습이 나타나고 있다. 이러한 구조는 상승 추세가 유지되는 과정에서의 조정이라기보다 추세가 하락으로 전환되는 구간에서 나타나는 흐름


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알아두면 힘이 되는 요양급여비 심사제도_④현지조사

건강보험에서의 현지조사는 요양기관이 지급받은 요양급여비용 등에 대해 세부진료내역을 근거로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하는 것을 말한다. 그리고 조사 결과에 따라 부당이득이 확인된다면 이에 대해 환수와 행정처분이 이뤄지게 된다. 이러한 현지조사와 유사한 업무로 심평원 주관으로 이뤄지는 방문심사와 국민건강보험공단이 주관이 되는 현지확인이 있는데, 실제 조사를 받는 입장에서는 조사 자체의 부담감 때문에 모두 다 똑같은 현지조사라고 생각할 수 있다. 하지만 실시 주관에 따라 내용 및 절차, 조치사항이 다르기 때문에 해당 조사가 현지조사인지 현지확인인지, 혹은 방문심사인지를 먼저 정확히 파악한 후 적절한 대처를 해야 한다. 건강보험공단의 현지확인은 통상적으로 요양기관 직원의 내부 고발이 있거나 급여 사후관리 과정에서 의심되는 사례가 있을 때 수진자 조회 및 진료기록부와 같은 관련 서류 제출 요구 등의 절차를 거친 후에 이뤄진다. 그 외에도 거짓·부당청구의 개연성이 높은 요양기관의 경우에는 별도의 서류 제출 요구 없이 바로 현지확인을 진행하기도 한다. 그리고 건강보험심사평가원의 방문심사는 심사과정에서 부당청구가 의심되거나, 지표연동자율개선제 미개선기관 중 부당청