[치과신문_김영희 기자 news001@sda.or.kr] 대통령 직속 의료개혁특별위원회가 주최한 ‘의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회’가 지난 1월 9일 한국프레스센터 국제회의장에서 개최됐다. 의료개혁특위 노연홍 위원장은 “비급여는 급여와 달리 완전한 자율영역이었으나 필수의료 기피, 과잉남용 비급여 문제 해결을 위해 보다 적극적인 관리가 필요한 시점”이라고 밝혔다. 그러나 현장에서는 본격적인 토론회가 시작되기 전부터 “비급여에 대해 정부가 왜 직접 관여하는 것이냐”, “보험사 이익을 대변하고 소비자를 죽이고 있다”는 이용자들의 불만이 터져 나왔다.

집중관리 필요한 비급여는 ‘관리급여’로…본인부담률 90~95% 적용?

‘비급여 관리 개선방안’을 주제로 진행된 첫 번째 토론에서 주목을 끈 것은 바로 ‘관리급여’의 신설이다.

발제에 나선 국민건강보험공단 서남규 비급여관리실장은 “비급여 과잉팽창은 우리나라에서 두드러지는 현상이다. 비급여와 급여의 구분이 애매한 것이 많고 비급여가 얼마나 많은지 확인할 수 없을 정도”라면서 “꼭 필요한 치료는 일정기간 선별급여 운영 후 평가를 거쳐 급여화하겠다”고 밝혔다. 일단 본인부담률을 높인 상황에서 급여화하고 추후 본인부담을 낮춰 정식 급여화하는 방식이다.

특히 집중관리가 필요한 비급여는 ‘관리급여’로 운용하겠다는 계획을 밝혀 이목을 집중시켰다. 사회적으로 문제가 되는 항목 중 진료비-진료량-가격편차가 크고 증가율이 높은 비급여 항목을 ‘관리급여’로 포함시키고, 본인부담을 90~95%까지 높여 적용한다는 것. 이날 예로 설명된 것은 역시 도수치료였다. 도수치료를 10만원에 관리급여로 포함시키면 그 중 9만~9만5,000원을 환자 본인이 부담하도록 하는 방안을 진행할 예정이라고 설명했다. 현재 실손보험 가입자라면 1~3만원만 부담하면 되지만, 그 부담을 90% 이상으로 높임으로써 비급여를 규제한다는 방침이다.

또한 불필요한 병행진료에 대해 급여를 제한하는 안도 추진된다. 미용, 성형, 라섹 등 비급여와 더불어 실손보험으로 의료비를 청구하는 경우, 필요성이 낮은 급여치료라 한다면 100% 본인이 진료비를 부담토록 하는 것이다. 사회적으로 이슈가 되는 등 중요한 관리항목을 선정해 고시하고, 이와 함께 이뤄지는 진찰료, 치료재료, 약재 등 전체 급여행위는 비급여를 적용하며, 필수적인 항목에 대해서는 예외규정을 마련한다는 계획이다.

이 외에도 비급여 재평가 근거를 마련하고, 명칭이나 코드를 표준화하고, 비급여 정보공개와 관련해서는 항목별-질환별로 공개하고 비급여통합포털을 통해 비급여 정보를 한곳에서 제공하며 상세 가격정보를 공시하는 것은 물론 민간 포털과 연계해 공개하는 방안도 추진중이라고 설명했다. 특히 모든 비급여에 대해 항목-가격-사유-대체항목 등을 설명하고 동의서를 받도록 의무화하는 방안을 추진하겠다는 계획과 더불어 비급여를 포함한 의료기관 총 수익 관점에서 환산지수 산출방식을 개편하겠다는 내용까지 포함시켰다.

반대의견도 만만치 않았다. “남용 우려가 큰 비급여에 대해 관리급여와 재평가를 하겠다는 것이 실손보험에서 문제되는 것을 관리하겠다는 것으로 비쳐 소비자 반감이 클 수 있다”, “그동안 비급여 정보 공개를 확대해왔지만 비급여는 줄지 않았고, 이러한 정보를 소비자가 판단하고 활용할 수 있지 못해 정보제공 확대만으로 효과를 기대하기는 어렵다”는 지적이 제기됐다. 또한 “병행진료 급여제한 필요성에 대해서는 의료계와 논의가 필요하다”, “소액의 비급여까지 모두 설명하는 것은 인력낭비이자 환자와의 신뢰를 저하시키는 요인이 될 수 있다”, “비급여를 환산지수계약에 영향을 미치도록 한다면 정부의 목표인 보장성 강화에 반하는 정책이 될 수 있다”는 우려도 제기됐다. “일반 물리치료가 1,000~2,000원이다. 정부가 원가보전이 안되는 급여에 대해 비급여로 메우라는 정책을 취해온 정책의 문제”라고 지적한 의료계 인사는 “10만원 중 9만5,000원을 국민이 내고 정부가 5,000원을 내겠다는 것은 오히려 국민 부담을 키우는 것”이라고 주장했다.

비중증-비급여 보장한도 축소하는 5세대 실손보험 도입

‘실손의료보험 개혁방안’ 발제에 나선 금융위원회 고영호 보험과장은 “비급여 관리수단이 부족한 상황에서 실손보험이 과다보상하는 의료로 몰려 필수의료 기피현상을 야기하고 건강보험의 의료수요조절 실패 등으로 이어지고 있다”고 전제했다.

급여가 주계약, 비급여는 특약으로 설정하고, 중증에 대한 보상은 4세대 실손보험의 보장을 유지하되, 비중증 질병 및 상해에 대해서는 그 보장한도를 축소하는 5세대 실손보험 모델을 공개했다.

또한 일반환자와 중증환자를 구분해 본인부담률을 차등 적용한다.

실손보험 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용하고, 보험금 지급 분쟁이 빈번한 주요 비급여에 대해서는 금융감독원의 분쟁조정기준을 신설해 지속적으로 수정 보완하는 방식으로 운영하겠다는 것이 골자. 현행 기준으로는 백내장, 비급여주사제, 척추수술 등이 예시로 꼽혔다. 공사보험의 협력을 강화해 실손보험 정책을 연계하고, 의료기관의 실손보험 관련 질문이나 광고-설명을 금지하고, 실손보험 공시를 강화한다는 내용도 포함됐다.

문제는 약관변경(재가입) 조건이 없어 기존 약관이 100세까지 적용되는 1세대 및 초기 2세대 가입자 1,582만건에 대한 해결책이다. 소비자가 원할 경우 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하는 방법, 숙려기간을 부여하고 재매입하는 방법 등을 찾고 있지만 44%에 달하는 초기 가입자의 해지는 기대하기 어려울 것이라는 전망이 우세했다.

이날 토론회에서는 “1세대 보험 가입자들이 변경하는 비율은 높지 않을 것이며, 법 개정도 위헌 요소가 크다”는 의견이 제기됐다. “실손보험에서 손해가 있더라도 생명보험 등 단기순이익이 13조나 되는 상황에서 보험사의 손해율을 이유로 실손보험 요율을 완화하는 것은 문제가 있다”, “실손보험 가입자의 9%가 청구금액의 80%를 차지한다면 그 오남용 부분을 바로잡는 것이 우선이다”, “실손보험에서 보상하는 급여 자기부담률을 상향하는 것은 소비자의 보장이 크게 축소되는 것인 만큼 다른 이익을 충분히 갖춰야 한다”는 반론이 제기됐다.

특히 “중증-비중증 분류 자체도 환자와 정부의 정의가 다를 수 있다. 잘못된 분류체계로 환자의 피해가 커질 수 있다”는 의료계의 우려와 “실비보험을 판매해 지금까지 많은 수익을 올리고 지금 와서 개혁해야 한다는 것은 기만이고 사기다”는 가입자들의 목소리도 컸다.