중간만큼 좋은 것도 없다는 생각, 해보셨나요?

 

정신적인 면에서는 중간 정도에 있는 것보다 좋은 게 없습니다. 예를 들어서 흔하디 흔한 우울이요. 너무 우울하면 우울증이죠.

 

그렇지만 너무 ‘안’ 우울하면 그것도 병입니다.

 

잠을 너무 많이 자면 과수면증(hypersomnia)이란 병이고, 잠을 못 자면 불면증(insomnia)입니다. 먹는 것과 자는 것은 우리 삶에서 중요한 축이잖아요, 그래서 먹는 것 역시 중간이 좋습니다. 너무 먹어도 병, 너무 안 먹어도 병입니다. 먹는 게 고장난 상태인 섭식장애에 대해 말씀드리겠습니다. 중요한 점부터 짚고 넘어가도록 하죠.

 

섭식장애는 단순한 ‘식욕 문제’가 아닙니다. 음식, 체형, 체중에 대한 왜곡된 인식이 일상과 정신건강을 잠식하는 심리적 질환입니다.

 

신경성 폭식증

먼저 너무 먹는 병부터 살펴 보죠. 이름하여 신경성 폭식증(bulimia nervosa)입니다. 이 병의 가장 큰 특징은 다량의 음식을 빨리 먹어치우는 것입니다. 먹다 먹다 배가 아플 정도로 먹고, 구역질이 치밀어 오를 때까지 먹습니다. 이쯤에서 갑자기 머릿속에 소위 ‘먹방’ 장면들이 스쳐 지나가는 분 계시죠? ‘그럼 그 사람들은 폭식증이란 병인 건가?’ 흠, 일부는 맞지만 일부는 그렇지 않습니다. 많이 먹는다고 해서 전부 폭식은 아니거든요. 아래에 소개하는 진단기준을 살펴보면 ‘응, 병이라고 할 것까지는 없겠다.’ 정도로 생각이 정리가 되실 겁니다.

 

신경성 폭식증의 DSM-5 진단기준  A. 폭식의 반복적인 삽화 - 폭식 삽화는 다음 두 가지 특징이 있다. 1. 일정한 시간 동안(예: 2시간 이내) 대부분의 사람들이 유사한 상황에서 동일한 시간 동안 먹는 것보다 분명하게 많은 양의 음식을 먹는다. 2. 삽화 동안 먹는 것에 대한 조절 능력의 상실감이 있다.   B. 스스로 유도한 구토 또는 하제나 이뇨제, 관장약, 기타 약물의 남용 또는 금식이나 과도한 운동과 같은 체중 증가를 억제하기 위한 반복적이고 부적절한 보상 행동이 있다.   C. 폭식과 부적절한 보상 행동 모두 평균적으로 적어도 평균 주 1회 이상, 3개월 동안 일어난다.   D. 체형과 체중이 자아 평가에 과도한 영향을 미친다.   E. 이 장애가 신경성 식욕부진증 삽화 동안에만 발생되는 것은 아니다.

 

 

신경성 폭식증을 진단 받는 사람들이 먹는 모습은 일반적으로 잘 먹고 맛있게 먹는 모습과 다릅니다. 폭식할 때 먹는 음식은 대개 달달한 고칼로리로 케이크처럼 부드러운 질감을 가진 음식들이 많습니다. 빠르게 먹어치우는데, 심지어는 씹지도 않고 꿀꺽 꿀꺽 삼키듯 먹습니다. 이뿐이 아닙니다. 폭식증 환자들은 D의 기준에 나오듯이 자기가 어떤 사람인지를 평가할 때 체중과 체형에 엄청난 영향을 받습니다. 50kg이 넘으면 죽을 것 같다고 생각하거나, 기준으로 삼는 조그만 반바지 같은 걸 입어봐서 단추가 잠기면 안심하는 식입니다.

 

신경성 폭식증 환자들은 대개 평균적인 체중을 갖고 있습니다만, 약간 저체중이거나 살짝 과체중인 경우도 있습니다. 먹기는 많이 먹었는데 살은 찌고 싶지 않으니까 B와 같은 보상 행동을 합니다. 마음껏 먹은 뒤에 토하는 사람, 토하는 게 힘들어서 변비약을 먹는 사람, 먹은 음식의 칼로리를 계산하여 그만큼 소비하려고 심한 운동을 하는 사람도 있습니다. 많이 먹었으니까 열심히 운동을 하는 건 좋은 습관이지요. 그렇지만 여기에서도 중간, 또는 적당하면 좋겠는데 폭식증 환자들은 그게 안됩니다. ‘토하는 이유 가운데 운동하기 싫어서’를 꼽기도 하니까요.

 

운동을 하는 사람들 중에는 발바닥 뼈가 부러지도록 운동하는 사람도 있습니다. 구토 행위 뒤에 따라오는 죄책감, 자기혐오도 신경성 폭식증의 특징입니다. 우울감도 흔하게 보입니다. 신경성 폭식증은 남자보다 여자에 많은 편이고, 후기 청소년기나 초기 성인기에 잘 생기는 병입니다. 젊은 여성의 1~3%에서 관찰되는 비교적 흔한 병이지만, 증상에 대한 수치심 때문에 숨기는 경우가 많아서 잘 드러나지 않는 편입니다. 모든 신경성 폭식증 환자가 다 그렇지는 않지만, 폭식할 때 몰래 숨어서 먹는 경우가 많기 때문에 우리가 먹방으로 만나는 사람들은 신경성 폭식증이 아닐 가능성이 높은 것입니다.

 

적당히 또는 중간 정도로 먹는 게 고장난 또 다른 상태인 신경성 거식증으로 넘어가기 전에, 음식 중독이라는 개념을 짚고 넘어가려 합니다. 중독(addiction)은 강박적 사용과 더불어 중단하고 싶은 열망에도 불구하고 중단할 수 없는 상태를 말합니다. 제일 흔한 알코올 중독을 생각해 보면 금방 이해가 갈 겁니다. 술을 강박적으로 마시면서 “아~ 나 정말 술 꼭 끊어야 하는데!” 하는 사람이 알코올 중독 환자이듯이, 음식을 강박적으로 먹으면서 “아~ 나 정말 음식 꼭 끊어야 하는데!” 또는 “아~ 나 정말 살 빼야 하는데!” 하는 사람이 있다면 음식 중독 환자입니다.

 

갈망, 탐닉 등으로 번역될 수 있는 Craving은 음식의 경우에는 탐식으로 번역하기도 하는데, 중독에서 사용되는 용어입니다. 중독된 사람들이 보이는 의존 현상은 세 가지로 살펴볼 수 있습니다. 먼저 행동적 의존은 물질 (음식) 추구 행동과 병적 사용을 강조합니다. 다음으로 신체적 의존은, 수없이 사용하면서 (먹으면서) 나타나는 신체-생리적 효과를 강조합니다. 배불리 먹고 나서 느끼는 위의 느낌을 기준으로 삼는 사람들이 있습니다. 마지막은 심리적 의존입니다. 배가 고픈 것 같은 불유쾌한 상태를 피하고자 습관적으로 먹는 현상과 함께 지속적이든 간헐적이든 강렬한 열망으로 추구하는 것을 말합니다.

 

 

신경성 거식증

신경성 거식증(anorexia nervosa)은 섭식장애 가운데 제일 위험한 병입니다. 서두에서 중간 정도가 딱 좋은데 너무 먹거나 안 먹는 이야기를 했지요. 신경성 거식증은 너무 안 먹는 것이 병의 증상이기에 목숨을 잃는 경우도 생깁니다. 실제로 외래에서 만났던 분은 키가 160센티였는데 체중이 38kg이었습니다. BMI를 계산해보면 14.8, 심각한 저체중 상태로 진료하는 제가 가슴이 철렁할 만한 숫자였습니다.

 

그런데도 본인은 배가 많이 나와서, 도저히 더 이상 먹을 수가 없다고 말했죠. 이 병의 특징은 체중 증가와 비만에 대한 강한 두려움입니다. 진단명에 들어있는 식욕부진(anorexia)이란 단어 때문에 ‘입맛이 없어서 못 먹고 살이 빠지나보다’ 오해를 사기도 하지만, 실제 식욕이 감소하는 경우는 질환 말기에 이르기 전까지는 흔하지 않아서 잘못 붙여진 이름임을 알고 넘어가면 좋겠습니다. 잠깐 말씀드린 환자분도 ‘저는 식욕이 좋은 편인데 땡기는 대로 먹으면 배가 아프고 살이 찌니까 억지로 참느라 고생이에요 ㅠㅠ’ 등의 증상을 이야기하곤 했습니다.

 

하제와 이뇨제를 남용하고 상당한 양의 운동을 습관적으로 행하는 경우가 흔합니다. 음식을 온 집안에 숨겨 놓는 등의 음식과 관련된 부적절한 행동을 보이는 경우가 흔합니다. 체중 감소가 심각한 경우 저체온증, 무월경, 부종, 그리고 저혈압 등의 다양한 내과적 문제가 발생합니다.

 

신경성 식욕부진증의 DSM-5 진단기준  A. 연령, 성별, 발달적 궤도에 비추어, 신체적 건강을 위한 최소한의 정상 수준에 미치지 못하는 저체중을 유지한다.   B. 이 장애를 지닌 개인들은 전형적으로 체중 증가에 대한 극심한 두려움을 보인다.   C. 개인에게서 체중과 체형에 대한 경험과 의미가 손상되어 있다. 진단을 내린 뒤 세부 유형에 따라 다음과 같은 2가지로 나눈다. (1) 제한형: 지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거 행동 (즉, 자발적 구토, 하제 남용, 이뇨제, 혹은 관장 등)이 정기적이지 않았던 경우 (2) 폭식/제거형: 지난 3개월 동안 폭식 혹은 제거 행동이 반복적으로 있었던 경우

 

섭식 장애는, 치료가 어렵기는 해도 불가능하지는 않습니다. 모든 정신과 질환이 그렇듯이 섭식 장애의 치료는 치료 관계가 얼마나 튼튼하게 수립되었는지에 따라 성패가 갈립니다. 환자와 치료자의 관계뿐 아니라 치료자 자신의 심리적인 문제도 조심해서 다루어져야 합니다. 섭식 장애 환자를 치료하다 보면 치료자는 자신을 무기력하고 무능력한 존재로 인식하기 쉽습니다. 열심히 약물 처방도 하고 상담도 열심히 하고 인지 치료 하면서 숙제도 열심히 내주고 검사도 열심히 했는데, 환자는 ‘폭토’ 상태에서 헤어나오지 못하고 있으니까요.

 

이럴 때 정신과 의사가 “아, 나는/ 이 환자는 안 되려나봐...”하면서 두 손 들어버리면 안됩니다. 이때 느끼는 무능력감은 실제가 아니기 때문이죠. 환자 스스로가 음식 앞에서 자신을 조절할 수 없었을 때 느끼는 무기력이 의사에게로 옮겨져서 느끼는 것일 뿐입니다. 치료자도 때로는 지치고 힘이 빠질 수 있지만, 그 과정까지도 환자를 이해하는데 사용한다면, 그리고 자신의 나약함에도 불구하고 환자에게 가장 필요한 것을 제시할 수 있도록 노력을 지속한다면 환자와 함께 치료적 동맹을 맺는 것은 불가능한 일만은 아닐 것입니다. 그렇게 치료적 관계를 맺은 뒤에는, 건강한 식사 행동을 갖도록 목표를 세웁니다. 어떤 게 건강한 식사 행동인지, 아래에 소개해 보겠습니다.

 

이 글을 읽는 분들 가운데 나는 이미 그렇게 먹고 있는데, 생각이 드신다면 잘 하고 계신 겁니다. 그런데 어디라도 펑크가 나 있다면, 예를 들어 적당량 먹기가 안 되거나 골고루 먹기가 안 된다면 몸과 마음 어디라도 건강이 깨질 가능성이 있으니 주의해야 합니다. 대개는 폭식증이나 거식증이 아니라 과식증(?) 또는 비만으로 넘어가기가 쉽겠지만, 그 역시 건강에 안 좋기는 마찬가지입니다.

 

당연히 대개의 환자들은 규칙적인 식사 패턴 지키는 것을 매우 어려워 합니다. 극단적으로 식사를 줄이거나, 한번 먹었다 하면 뿌리를 뽑는 폭식을 하던 사람에게 규칙적으로 식사를 하라고 하면 “식사와 간식 모두 먹으면 체중이 엄청 늘어날 텐데요! 어렸을 때도 그렇게 먹어본 적이 없어요. 선생님도 이렇게 안 먹잖아요?” 같은 저항에 부딪히게 됩니다.

 

 

4가지 식사행동 원칙  1. mechanical eating (기계적으로 먹기) 혹은 intentional eating (의도적으로 먹기, 계획대로 먹기) : 3번 식사 3번 간식, 혹은 3번 식사 2번 간식   2. spacing eating (시간 간격을 잘 지켜서 먹기) : 3~4 시간 간격   3. proper quality eating (적당량 먹기) : 1500～1650 칼로리 먹기   4. proper quantity eating (골고루 먹기)

 

그럼에도 불구하고 규칙적인 식사를 해야 하는 이유들로는 망가진 배꼽시계를 돕기 위해, 기초 대사를 높이기 위해 등이 있습니다. 특히 오랜 동안 절식을 하던 사람들은 혀의 미뢰(taste buds)가 바뀌어서 단맛, 기름진 맛, 진한 맛을 좋아하게 되었기 때문에 골고루 먹는 연습이 중요합니다.

 

섭식 장애의 치료를 위해서는 식사 일기가 핵심적인 도움이 됩니다. 그러면서 자신이 생각하는 것과 실제가 얼마나 다른지를 발견하게 돕습니다. 예를 들면 케이크 반 조각을 먹고도 폭식을 했다고 생각하는 경우, 일기를 기록하면서 자신의 식생활을 객관적으로 바라보면 “난 또 실패야, 그러니 다시 또 원점으로 돌아가버린 거지. 이럴 바에는 다 집어치워” 하는 식의 극단적 반응을 보이는 것을 막을 수가 있습니다. 섭식 장애를 앓는 사람들 대부분이 왜곡된 신체상으로 고생하고 있습니다. 건강한 자기 몸을 인식하고 받아들일 수 있도록 돕는다면 섭식 장애도 좋아질 수 있겠죠?

 

너무 먹는 것이든, 너무 안 먹는 것이든, 드러나는 모습은 사뭇 다르지만 결국 뿌리는 하나라고 생각합니다. 바로 심각한 자아상 손상이지요. 진료실에서 들었던 환자분의 자아상에 대한 이야기가 떠오릅니다. 스스로를 ‘쓰레기’라고 부르던 분이 있었거든요. 그러다가 치료를 통해 조금씩 좋아지자, 그분은 스스로를 ‘재활용이 가능한 쓰레기’로 업그레이드(?)해서 표현했습니다. 바라기는 자신이 쓰레기가 아니라 세상에 하나 밖에 없는 ‘작품’임을 인지하면 좋겠는데 말이죠.

 

섭식 장애 환자들은 엉망인 자아상 때문에 우울감, 불안감으로 고생하다가, 나름 조절해 보려고 시도한 것이 잘못된 방법인 폭식과 구토, 체중 조절이었던 것입니다. 그러니 폭식과 구토만 못하게 막는 것 말고, “이 정도면 충분히 예쁘고 날씬하신데 왜요?” 하고 속 모르는 이야기 던지는 것 말고, 자기 문제를 제대로 보고 그 문제를 해결할 수 있는 제대로 된 시도를 해보도록 도울 수 있다면 좋겠습니다. 그게 바로 사람 살리는 길 아닐까요?