요즘 진료를 마치면 진단서나 진료기록사본을 요청하는 경우는 낯설지 않을 정도로 흔한 일이 되었다. 따라서 치과에서는 이런 일에 대한 원칙을 숙지하고 법률이 허용하는 범위 내에서 일관성을 가져야 추후 분쟁의 소지가 없을 것이다.

서류의 명칭이 무엇이든 환자의 상병명과 상태에 대한 기술을 요구하는 것은 진단서를 발부하는 것이 복지부 유권해석에 가장 부합될 수 있다. 차트사본이나 통원진료확인서에 상병명만 기입해 달라는 요청도 결국 진단서를 요청하는 것으로 해석해야 한다. 의무기록에는 우리가 진단을 내리고 진단명을 기입하게 되는데 이게 상병명과 반드시 일치하는 것은 아니다. 이는 교과서적인 진단명과 통계목적의 한국표준질병·사인분류와 차이가 발생해 나타나는 일이고, 보험사는 약관상 상병명을 기준으로 보험금지급 유무를 결정하기 때문에 상병명을 중요하게 생각한다.

개인적으로 학교나 직장제출용의 치료확인서를 요청받는 경우 간략하게 환자의 상태나 진단명 없이 “몇월 며칠 치과에서 치료받았음을 확인”하는 문구의 서류는 발급비용을 징수하지 않는다. 이는 의학적 판단이 없이 행정적인 문구만이 있는 서류이기 때문이다. 그러나 치료확인서에 의학적 판단이 기재되면 진단서에 준하는 발급을 하게 된다.

법률적으로 주의해야 하는 것 중 하나가 ‘의무기록사본’의 발급이다. 사본을 발급받아서 어떠한 용도로 환자가 사용하는 것은 환자의 책임이지만 발급에 대해서는 법률로 엄격하게 규정돼 있으므로 관련규정을 숙지해야 한다. 본인이 요청하는 경우도 발급신청서를 작성해 누가 발급 받았는지의 기록을 남기는 것이 좋으며, 특히 보험사의 경우에는 의료법에 명시된 위임장 등의 관련서류가 반드시 있어야 한다. 현실적으로 위임장을 가지고 오면서 위임의 범위가 없는 경우가 종종 있다. 사본발급에서 환자가 어느 범위까지 위임했는지에 대한 내용이 없는 위임장의 경우 대리인의 권한범위를 확인 할 수 없기에 발부에 신중을 기해야 한다. 보험건과 관련이 없는 부분도 보험사는 보고 싶어 하고, 환자의 입장에서는 일부러 그 부분을 공개할 필요가 없는 것이다. 이런 문제는 경우에 따라서 기왕력 등의 문제가 발생하기도 한다.

진단서의 경우 의료법시행규칙에 따르면 형식적인 구비요건 외에 의학적인 부분은 ‘병명, 발병 연월일, 향후 치료에 대한 소견’이 필수적으로 있어야 한다. 상해진단서의 경우에는 몇 가지 소견이 더 필요하기도 하다. 따라서 진단서의 구비요건에 맞는다면 보험사에서 요구하는 문구가 없다해도 진단서의 효력은 발생하게 된다.
얼마 전 ‘민간보험의 청구’와 관련된 모 강연에서 제시된 진단서 예시를 보니 진단서 문구로는 적절하지 못한 문장이 있었다. 이런 진단서를 작성하게 되면 추후 분쟁의 소지가 있게 된다. ‘치아의 탈구 및 치조골 골절로 저작기능에 심한 장애를 남김’, ‘치아파절로 씹어 먹는 기능에 뚜렷한 장애를 남김’ 등의 문구가 있는데 이는 거의 장애진단 수준의 문구로 이런 문구를 사용하려면 장애에 대한 진단과 그 근거가 있어야 한다.

진단서에 보험사가 요구하는 내용을 담으려 한다면 통상적인 진단서가 발부되는 것이 아니므로 추후 법적책임을 져야 하는 경우가 생기며, 환자에게 유리하게 해 준다고 일상적으로 환자에게 설명할 수 있는 문구나 차트에 기재되는 단어를 직접적으로 진단서에 명시하는 것이 진단서 작성방법상으로는 적절하지 못한 경우가 있다. 진단서는 내가 판단하는 의학적 소견을 기입하는 것이지, 환자의 주장을 옮겨주는 서류가 아니다.

환자가 가입한 시기나 약관, 보장의 범위에 의해서 치료계획을 세우거나 치료시기를 치과에서 조절해 주는 것은 추후 오해의 소지가 생긴다. 환자 본인이 그렇게 하거나, 주위의 다른 사람이 의견을 주는 것은 의료기관에서 관여할 부분은 아니지만, 의학적 근거 없이 치료계획을 보험약관에 맞춰서 세워주거나 조언을 해 주는 것은 좀 더 신중을 기해야 한다. 환자의 보험사기가 적발되었을 때에 병원에도 환급 책임을 지우면서 환자가 사보험금을 타려는 목적으로 장기입원을 했음에도 이를 방치한 것은 소극적인 의미에서 허위진단으로 볼 수 있어 연대책임을 묻는 것이 타당하다는 판단을 내리고 있다.

치과에서는 환자가 보험금을 타게 해 주는 것이 아니라, 환자에게 의학적으로 적절한 치료를 해 주고 치료해 준 내용에 대해서 의학적인 소견을 서류로 만들어서 환자에게 제공해 주는 것이 역할이다. 환자를 위한다고 약관을 검토해 주고, 유리한 문구로 진단서를 발부해 주는 것은 법률에 저촉될 수 있다는 점을 숙지하고 불필요한 오해를 사지 않도록 주의해야 한다.

송윤헌

·아림치과병원장
·치과장애평가기준개발위원회 위원